摘要：目的探討兒童先天性膽管擴(kuò)張癥行膽總管囊腫切除；肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理。方法 對(duì)60例先天性膽管擴(kuò)張癥患兒的圍手術(shù)期護(hù)理進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果60例患兒均經(jīng)手術(shù)治愈出院。結(jié)論充分的術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)術(shù)后病情觀察及護(hù)理，良好的水；電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)支持，做好康復(fù)指導(dǎo)是手術(shù)成功及患兒恢復(fù)的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：先天性膽管擴(kuò)張癥；圍手術(shù)期；護(hù)理先天性膽管擴(kuò)張癥（congenital biliary dilatation，CBD）也稱膽總管囊腫，是以膽總管囊狀或梭狀擴(kuò)張，伴有或不伴有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張為特點(diǎn)的膽道畸形。多在嬰兒或兒童期發(fā)現(xiàn)，女童較為多見。我院自2008年~2013年共收治該病患者60例，均行手術(shù)治療，取得良好效果，現(xiàn)將臨床觀察及護(hù)理情況報(bào)告如下

1 臨床資料

1.1 患者情況本組病例數(shù)60例，男童18例，女童42例，年齡9個(gè)月~5歲，均經(jīng)過手術(shù)治療后治愈出院。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1腹痛多局限在右上腹或臍周，以絞痛較為多見，相當(dāng)一部分患兒疼痛發(fā)作時(shí)常取頭肩向下的屈膝跪臥位[1]。

1.2.2腹部腫塊：多于右上腹部或腹部右側(cè)有一囊性感光滑腫塊，可有輕重不一的觸痛，亦可隨囊內(nèi)膽汁排除后有大小變化。

1.2.3間歇性黃疸：黃疸間隔時(shí)間長(zhǎng)短不一，嚴(yán)重的黃疸可伴有皮膚瘙癢，全身不適，當(dāng)炎癥減輕，膽汁排出通暢，黃疸可緩解或消退。

1.3 輔助檢查

1.3.1腹部彩超最為簡(jiǎn)便且無創(chuàng)的檢查手段，可獲得初步診斷

1.3.2肝膽CT及三維重建可明確膽總管擴(kuò)張的程度、位置，膽總管遠(yuǎn)端狹窄的程度及有無肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；擴(kuò)張的形態(tài)及部位等[2]。

1.3.3生化檢查患兒往往呈阻塞性黃疸的表現(xiàn)，可有不同程度的急性肝功能不良的表現(xiàn)

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理積極與患兒家屬進(jìn)行溝通，使家屬有充分的思想準(zhǔn)備，消除疑慮，能積極配合治療，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 改善患兒營(yíng)養(yǎng)狀況本病患兒往往有不同程度的肝功能損害，常伴有低蛋白血癥、貧血；出凝血異常等并發(fā)癥。遵醫(yī)囑靜脈給予補(bǔ)充維生素K1及保肝藥物等，同時(shí)給予飲食指導(dǎo)補(bǔ)充蛋白質(zhì)。

2.1.3控制感染先天性膽管擴(kuò)張癥的患兒往往因胰膽管合流異常致胰液及膽汁相互逆流引起發(fā)熱；腹痛；膽系感染等癥狀，應(yīng)遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素控制感染，對(duì)腹痛較劇烈的患兒可同時(shí)給予解痙藥物。

2.1.4術(shù)前準(zhǔn)備配合醫(yī)生積極完善術(shù)前檢查，協(xié)助患兒家屬預(yù)約B超；CT檢查及血液學(xué)檢查并備血，手術(shù)前晚及當(dāng)天清晨給予清潔灌腸并留置鼻胃管，患兒禁飲食期間應(yīng)靜脈給予補(bǔ)充液體，補(bǔ)充能量并防止脫水。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1全麻后的護(hù)理因患兒年齡較小，術(shù)中往往采用氣管插管下靜脈復(fù)合麻醉，麻醉未醒前應(yīng)采取去枕平臥位，頭偏向一次，保持呼吸道通暢的同時(shí)防止誤吸，同時(shí)給予面罩吸氧并監(jiān)測(cè)心電及血氧飽和度，患兒清醒后可取頭高位或半臥位。

2.2.2各種管道的護(hù)理由于膽總管囊腫切除后行肝門-空腸Roux-Y吻合，術(shù)后有發(fā)生吻合口瘺的可能，加之患兒在麻醉恢復(fù)過程中往往煩躁，所以應(yīng)妥善固定鼻胃管及腹腔引流管，保持引流管通暢，防止扭曲、打折、受壓。要仔細(xì)觀察并記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)等，若引流液的量逐漸減少，性狀無異常，5d后可拔出腹腔引流管。有效的胃腸減壓可減輕吻合口的張力，促進(jìn)吻合口的愈合，可在引流液逐漸減少，腸功能恢復(fù)后予以拔除。

2.2.3 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療術(shù)后禁飲食期間注意補(bǔ)充水分及電解質(zhì)；適當(dāng)加用靜脈營(yíng)養(yǎng)制劑，如脂肪乳；氨基酸等，同時(shí)注意各種引流管道的引流量，及時(shí)補(bǔ)充，防止水電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。

2.2.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與處理①出血 術(shù)后嚴(yán)密觀察患兒的生命體征及腹腔引流液的性狀，常見的出血原因有囊腫剝離面滲血，術(shù)中止血不確切及肝功能異常致凝血功能障礙。若有活動(dòng)性出血表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，迅速查明原因。②膽腸吻合口瘺 多見于術(shù)后4~5d，表現(xiàn)為腹腔引流管有多量膽汁或膽汁性腸液流出，常見原因?yàn)槲呛峡趯?duì)合不良或肝總管處血運(yùn)障礙所致[3]，一旦發(fā)生要保持引流管通暢，禁飲食，胃腸減壓，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，多能治愈。

2.3 健康宣教

2.3.1 加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，使家屬對(duì)該病有充分的了解，出院后繼續(xù)觀察患兒一般情況變化，及時(shí)回院復(fù)診

2.3.2 給予營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，教會(huì)家長(zhǎng)如何給予患兒合理飲食，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

2.3.3 目前研究發(fā)現(xiàn)先天性膽管擴(kuò)張癥合并胰膽管合流異常的癌變率較高，較一般人患膽道癌的發(fā)病率高5~35倍，且隨年齡增長(zhǎng)而增高，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患兒的隨訪[4]。

參考文獻(xiàn):

[1] 董蒨，李龍，肖現(xiàn)民. 小兒肝膽外科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005. 329.

[2] Hara H，Morita S，Ishibashi T，et al. Surgial treatment for congenital biliary dilatation，with or without intrahepatic bile duct dilatation[J]. Hepatogastroenterology，2001，48：638-641.

[3] 李龍，王燕霞，王大勇。胰膽合流共同管開口異位與先天性膽總管囊腫形態(tài)關(guān)系的探討[J].中華小兒外科雜志，2002，23：122-123.

[4] Nagai M D M，Watanabe M D M，Iwase M D T，et al. Clinical and genetic analysis of noncancerous and cancerous biliary epithelium in patients with pancreaticobiliary maljunction[J].World J Surg，2002，26：91-98.

編輯/許言