摘要：目的目的探討應(yīng)用鎖骨鉤板內(nèi)固定治療鎖骨遠端骨折的臨床效果。方法對49例鎖骨遠端骨折，應(yīng)用鎖骨鉤板內(nèi)固定，回顧性分析治療效果及并發(fā)癥的原因。結(jié)果術(shù)后10w后均能完全恢復(fù)日常生活和工作能力，隨訪12個月骨折全部愈合，按照Karisson標準，療效優(yōu)38例，良11例。結(jié)論應(yīng)用鎖骨鉤板治療鎖骨遠端骨折具有固定堅強可靠、能早期功能鍛煉的優(yōu)點，是一種較為理想的治療方法。

關(guān)鍵詞：鎖骨鉤板；肩關(guān)節(jié)；鎖骨遠端鎖骨位于皮下，表淺，受外力作用時易發(fā)生骨折，是一種較為常見的損傷，各年齡段均有發(fā)病，發(fā)生率占全身骨折的5％～10％[1]，鎖骨遠端骨折的治療原則以最大程度恢復(fù)其解剖形態(tài)為主，對于明顯移位的鎖骨遠端骨折，手術(shù)治療是維持骨折良好對位的首選，我科自2012年6月~2013年6月，應(yīng)用鎖骨鉤板治療鎖骨遠端骨折49例效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組49例患者，鎖骨中1/3處骨折15例，外1/3處骨折13例，斜形骨折10例，橫形骨折7例，粉碎骨折4例。本組病例均無周圍血管、神經(jīng)損傷。男26例，女23例，年齡15～62歲，平均31.5歲。右側(cè)21例，左側(cè)24例，雙側(cè)5例。致傷原因：車禍傷31例，摔傷16例，擠壓傷2例；骨折時間均為6h內(nèi)，開放性骨折7例，閉合性骨折42例，其中合并肩關(guān)節(jié)脫位4例，肩鎖韌帶損傷3例。

1.2方法患者麻醉平穩(wěn)后仰臥患肩墊高30°，常規(guī)消毒鋪單，以肩鎖關(guān)節(jié)為中心沿骨折中心走行取長約10cm切口，逐層切開皮膚及皮下組織，分離顯露骨折端，清除骨折斷端陳舊性積血及嵌插軟組織后，將骨折端準確復(fù)位，根據(jù)骨折情況選用AO/ASIF鎖骨鉤鋼板固定，將鋼板緊靠肩峰下骨皮質(zhì)插入，使其位于肩峰骨與骨膜之間，以免損傷影響肩峰下關(guān)節(jié)，脫位的肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后，用鎖骨鉤鋼板的鉤端鉤在肩峰下，外展及上舉肩關(guān)節(jié)，使肩鎖關(guān)節(jié)緊密嵌合，用3.5mm/4.0mmAO螺釘將鋼板固定于鎖骨上。手術(shù)順利，術(shù)中出血不多，紗布器械清點無誤，大量生理鹽水沖洗切口后逐層縫合，術(shù)后患者安返病房，各項生命體征平穩(wěn)。

2結(jié)果

術(shù)后攝X線片，術(shù)后采用按照Karisson標準評定患者術(shù)后的功能，療效優(yōu)38例，良11例。骨折的解剖復(fù)位率達100%。49例患者均隨訪12個月，術(shù)后10w后均能完全恢復(fù)日常生活和工作能力，取出時間為6～18個月，平均10個月，無鋼板斷裂松動，螺釘拔出，感染、肩峰骨折、畸形愈合、骨不連，再脫位等不良后果。

3討論

3.1鎖骨遠端骨折影響肩關(guān)節(jié)功能鎖骨通過肩鎖關(guān)節(jié)與肩胛骨相連，鎖骨的運動始終與肩關(guān)節(jié)的運動相協(xié)調(diào)，鎖骨遠端骨折后與肩峰之間的肩鎖關(guān)節(jié)及附屬韌帶受累，首先會使肩關(guān)節(jié)活動度受限制，當合并肩鎖關(guān)節(jié)分離或脫位時，肩關(guān)節(jié)上舉與外展時上肢連帶失去骨性的支撐連接作用，骨折端明顯不穩(wěn)，患側(cè)上肢上舉鎖骨無法完成提升功能，肩關(guān)節(jié)的內(nèi)收與長軸旋轉(zhuǎn)都缺少應(yīng)力，形成向下脫垂，加重骨折移位的趨勢。

3.2鎖骨骨折損傷肩鎖關(guān)節(jié)是功能位固定，是上肢與軀干之間唯一相連的骨性結(jié)構(gòu)為鄰近的腋窩，鎖骨下神經(jīng)血管以及肺的上葉提供了保護，骨折發(fā)生后斷端均可增加周圍水腫，形成血腫，加重骨折移位，由于鎖骨鄰近胸膜的頂部和上肺葉，移位的鎖骨骨折可造成氣胸及血胸。合并氣胸的發(fā)生率可高達30%[2]。骨折端移位時可造成臂叢神經(jīng)根的牽拉損傷，損傷部位常在鎖骨上，頸椎橫突水平，或神經(jīng)根自脊髓分支處。骨折塊的移位也可在局部造成臂叢神經(jīng)的直接損傷，靜脈回流受阻，容易引起血液循環(huán)不暢而導(dǎo)致上肢腫脹和神經(jīng)壓迫，構(gòu)成尺神經(jīng)的分支常易受累。鎖骨骨折合并大血管損傷者較為少見，可見于較大暴力、骨折明顯移位時，從而導(dǎo)致鎖骨下動脈受壓或折斷端刺傷等風險，肩關(guān)節(jié)室內(nèi)壓力升高，偶也見于鎖骨成角畸形或青枝骨折時。常易受累的血管有鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈，腋動脈及肩胛上動脈損傷也有時發(fā)生，血管損傷的病理改變可為撕裂傷、血管栓塞、血管外壓迫或血管痙攣等。

3.3避免不愈合或畸形愈合早期非手術(shù)治療增加骨折不愈合的幾率，多見于成年人，一般認為傷后4～6個月，臨床及X線像未能達到正常的骨折愈合進程，即診斷為骨折不愈合。鎖骨遠端骨折晚期畸形愈合臨床并不少見，主要與其解剖關(guān)系和重要的功能有關(guān)，因此早期采取手術(shù)保證解剖對位和功能恢復(fù)至關(guān)重要，可最大程度避免因損傷引起的后期骨折畸形愈合、肩關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙、活動不便等。

3.4早期功能鍛煉有利于功能恢復(fù)骨折術(shù)后的康復(fù)治療越來越得到重視，通過抗阻訓(xùn)練和等速訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練方法對肩關(guān)節(jié)活動度的主動和被動訓(xùn)練提高了關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力的漸進性，而國內(nèi)由于康復(fù)醫(yī)學(xué)知識普及率差，關(guān)節(jié)手術(shù)或外傷后不能得到早期康復(fù)治療，因此關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生率比較高。因此，肩關(guān)節(jié)功能障礙主要在于預(yù)防，在肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷或手術(shù)后及早進行康復(fù)干預(yù)，能夠有效地防止肩關(guān)節(jié)畸形愈合和功能障礙的發(fā)生，且創(chuàng)傷后開始康復(fù)的時間與康復(fù)治療效果明顯相關(guān)。

綜上所述，應(yīng)用鎖骨鉤板內(nèi)固定治療鎖骨遠端骨折具有固定堅強可靠、能早期功能鍛煉的優(yōu)點，復(fù)位后康復(fù)鍛煉的時間應(yīng)因患而異，但最終都應(yīng)以獲得無痛、無畸形并有良好的關(guān)節(jié)功能和無并發(fā)癥為目的，鎖骨鉤板的應(yīng)用為降低鎖骨遠端骨折移位，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻:

[1]張進.克氏針內(nèi)固定治療鎖骨骨折的療效分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013(01).

[2]張旭鳴.鋼板固定治療鎖骨骨折146例報告[J].中國矯形外科雜志，2007，15(10).

編輯/申磊