摘要：目的 探討減少疼痛刺激在新生兒缺氧性肺動(dòng)脈高壓的療效。方法 將145例新生兒缺氧性肺動(dòng)脈高壓采用投硬幣法隨機(jī)分為觀察組70例和對(duì)照組75例，兩組患兒均給予氧療，機(jī)械通氣，堿化血液，擴(kuò)張肺動(dòng)脈，鎮(zhèn)靜等治療，并行靜臥護(hù)理，觀察組患兒行PICC置管和外周動(dòng)脈置管，對(duì)照組未行PICC置管和外周動(dòng)脈置管，比較兩組置管后SaO2(％)，F(xiàn)iO2(％)，PaO2(mmHg)的變化。結(jié)果 兩組置管72h后右上肢SaO2(％)，F(xiàn)iO2(％)，PaO2(mmHg)分別為（50.3±6.2），（85.3±5.7），（80.2±8.3），和（42.7±8.3），（3.8±1.4），（77.8±5.4），兩組比較均有顯著性差異(P﹤0.01)。結(jié)論 減少疼痛刺激在新生兒缺氧性肺動(dòng)脈高壓的治療中起到一定的輔助療效。

關(guān)鍵詞：疼痛；新生兒；肺動(dòng)脈高壓新生兒缺氧性肺動(dòng)脈高壓：是一組由異源性疾病導(dǎo)致缺氧引起肺血管痙攣，收縮，肺血管阻力升高，造成肺動(dòng)脈升高為特征的臨床病理生理綜合征，早期引起缺氧性肺動(dòng)脈高壓的主要因素是肺血管痙攣，后期可發(fā)展為肺血管重塑[1]，常見的病因有新生兒窒息，胎糞吸入綜合征，新生兒肺炎，呼吸窘迫綜合征等，對(duì)缺氧性肺動(dòng)脈高壓的患兒在護(hù)理中極為重要，任何一個(gè)操作刺激都有可致患兒缺氧而加重病情，本文探討在泉州市兒童醫(yī)院自2006年1月～2012年1月的新生兒缺氧性肺動(dòng)脈高壓患兒給予減少疼痛刺激，從而提高了動(dòng)脈氧合指數(shù)，氧分壓，降低吸氧濃度，從而避免持續(xù)肺動(dòng)脈高壓，縮短了住院時(shí)間，現(xiàn)將報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取在我院NICU自2006年1月～2012年1月收治145例的新生兒確診為胎糞吸入綜合征合并肺動(dòng)脈高壓為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有宮內(nèi)窘史和羊水污染史，全身可見胎糞；②入院時(shí)均有發(fā)紺，呈持續(xù)性，經(jīng)脈搏血氧飽和度儀測(cè)定＜80％，持續(xù)低氧血癥，動(dòng)脈血氧分壓小于＜50mmHg；③經(jīng)彩色二維心臟超聲檢查證實(shí)肺動(dòng)脈壓力＞70mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)彩色二維心臟超聲檢查，排除先天性心臟畸形，提示肺動(dòng)肪高壓并證實(shí)有右向左分流。將患兒根據(jù)入院時(shí)間順序進(jìn)行編號(hào)，將145例新生兒胎糞吸入綜合征合并肺動(dòng)脈高壓采用投硬幣法隨機(jī)分為觀察組70例和對(duì)照組75例，兩組之間在胎齡、生后入院時(shí)間、出生體重、PIPP評(píng)分比較差異無(wú)顯著性（P>0.05），見表1。

1.2方法兩組所有患兒于層流病房中，采用惠普牌多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)，保持中性溫度，安靜的環(huán)境，濕度維持55%~65%，置暖箱，體溫維持在36.5℃~37.0℃，暖箱外遮蓋厚布以減弱光線，降低噪聲，控制噪聲水平，及時(shí)消除監(jiān)護(hù)儀報(bào)警聲，報(bào)警聲控制在＜45dB以下，所有護(hù)理操作集中進(jìn)行， 以輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快為原則，動(dòng)作輕柔，機(jī)械通氣患兒采用密閉式吸痰，必要時(shí)吸痰，吸痰時(shí)輕、快。 對(duì)機(jī)械通氣躁動(dòng)患兒以鎮(zhèn)靜劑，如：力月西持續(xù)泵入，觀察組行PICC置管和外周動(dòng)脈置管，對(duì)照組未行PICC置管和外周動(dòng)脈置管。

1.3評(píng)價(jià)方法近期觀察（48h）通過對(duì)比兩組指標(biāo)右上肢SaO2(％)、FiO2(％)、PaO2(mmHg)的變化值。遠(yuǎn)期觀察對(duì)比兩組指標(biāo)上機(jī)天數(shù)、住院天數(shù)、體重增長(zhǎng)的變化值。

1.4資料的收集方法

1.4.1查閱病歷及重癥護(hù)理記錄單如胎齡、生后入院時(shí)間、出生體重、上機(jī)天數(shù)、住院天數(shù)、血氧飽和度、吸氧濃度、氧分壓、1次/2h生命征記錄，動(dòng)態(tài)病情變化時(shí)各指標(biāo)記錄。

1.4.2早產(chǎn)兒疼痛量表（PIPP評(píng)分）[2]用于兩組穿刺時(shí)疼痛評(píng)分，該量表主要包括胎齡、心率、血氧飽和度、3種面部表情（皺眉、擠眼、鼻唇溝）和行為狀態(tài)等構(gòu)成，面部表情和行為狀態(tài)由?？谱o(hù)士進(jìn)行評(píng)定，以0~3分進(jìn)行4級(jí)評(píng)分，分別于操作完成后1min及5min進(jìn)行疼痛評(píng)估。

1.4.3體重測(cè)定隔日測(cè)體重一次并記錄體錄單上。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1近期（72h）兩組各項(xiàng)指標(biāo)的比較差異P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)提示減少疼痛刺激在新生兒缺氧性肺動(dòng)脈高壓的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2．2遠(yuǎn)期兩組各項(xiàng)指標(biāo)的比較差異P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)提示減少疼痛刺激在新生兒缺氧性肺動(dòng)脈高壓的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3討論

3．1缺氧性肺動(dòng)脈高壓發(fā)病機(jī)制缺氧性肺動(dòng)脈高壓發(fā)病機(jī)制：當(dāng)肺血管收縮反應(yīng)增強(qiáng)和肺血管結(jié)構(gòu)重建是肺動(dòng)脈高壓形成的血管變化的特征，肺血管收縮是肺動(dòng)脈增高的最主要原因，低氧血癥是引起肺毛細(xì)血管收縮的強(qiáng)烈刺激因素，從而引起血管阻力增加導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓[3]。肺血管受腎上腺素能交感神經(jīng)和膽堿肥胖副交感神經(jīng)支配，肺小動(dòng)脈周圍有腎上腺素能ａ與β受體，當(dāng)血液中氧分壓下降，二氧化碳分壓上升，氫離子濃度上升時(shí)，通過刺激主動(dòng)脈體和頸動(dòng)脈竇將沖動(dòng)傳入丘腦下部交感神經(jīng)中樞，反射性引起肺動(dòng)脈收縮，在酸中毒情況下，血管對(duì)收縮反應(yīng)明顯上升[4]。

凡是當(dāng)缺氧嚴(yán)重時(shí)間較長(zhǎng)或程度較重都使肺小動(dòng)脈平滑肌增生或痙攣而諉發(fā)肺動(dòng)脈高壓（PPHN），發(fā)生PPHN血氧分壓處于極其易變期，任何一個(gè)微小的刺激疼痛都會(huì)造成肺血管痙攣致低氧血癥加重PPHN。由于胎糞吸入致肺部炎癥的刺激，肺小動(dòng)脈血管處于收縮狀態(tài)，再加上外界的任何微小疼痛刺激都可導(dǎo)致血管痙攣而加重低氧血癥，最終導(dǎo)致持續(xù)肺動(dòng)脈高壓。

3．2減少疼痛刺激在新生兒缺氧性肺動(dòng)脈高壓的療效觀察分析

3.2.1疼痛的病理機(jī)制當(dāng)機(jī)體疼痛時(shí)會(huì)影響到血管和內(nèi)臟，使軀體出現(xiàn)緊張、血管痙攣、缺血、缺氧及內(nèi)源性致痛物質(zhì)的釋放，同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)體液生化改變，如：兒茶酚胺、甲狀腺激素、血糖、氧耗量升高、免疫球蛋白下降、吞噬細(xì)胞功能下降、5-HT的升高等，從而產(chǎn)生一系列的臨床癥狀和體征。

3.2.2疼痛對(duì)缺氧性肺動(dòng)脈高壓患兒的影響由于疼痛刺激會(huì)引起機(jī)體內(nèi)源性致痛物質(zhì)的釋放致血管痙攣、缺血、缺氧、，同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)體液生化改變，強(qiáng)烈的刺激導(dǎo)致兒茶酚胺過度增多，使心肌作功加重，氧耗量增加，致心肌缺血，早期心肌代償，晚期失償，最終致全身心血管系統(tǒng)紊亂等， 兒茶酚胺是屬于血管活性物質(zhì)，具有縮血管的作用，對(duì)肺血管的收縮加重肺動(dòng)脈高壓，同時(shí)甲狀腺激素的變化，影響能量、物質(zhì)代謝，從而影響機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育，對(duì)心肌細(xì)胞起了變力和變速作用及其對(duì)血壓的影響，當(dāng)分泌過多，心率加快，血壓升高，血壓是判斷左心充盈壓的增高的敏感指標(biāo)，血壓持續(xù)升高，肺血管的壓力進(jìn)一步增高，最終導(dǎo)致持續(xù)肺動(dòng)脈高壓。5-HT在心血管方面對(duì)肺血管具有收縮的作用，也會(huì)加重肺動(dòng)脈高壓。疼痛會(huì)加劇缺氧性肺動(dòng)脈高壓血管痙攣、缺血、缺氧從而加重低氧血癥，當(dāng)缺氧，二氧化碳潴留，反射性引起肺動(dòng)脈收縮，血液中酸堿平衡紊亂發(fā)生了酸中毒，在酸中毒情況下，血管對(duì)收縮反應(yīng)明顯上升，最終導(dǎo)致持續(xù)肺動(dòng)脈高壓。

3.2.3減少疼痛刺激的措施:行PICC置管和外周動(dòng)脈置管胎糞吸入綜合征合并肺動(dòng)脈高壓屬于缺氧性肺動(dòng)脈高壓中的一種，胎糞吸入綜合征合并肺動(dòng)脈高壓的患兒在治療中由于重癥需要使用機(jī)械通氣，需要各種有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)刺激，需要長(zhǎng)期多路的靜脈通道，反復(fù)復(fù)查血?dú)夥治鼋Y(jié)果及每30~60min監(jiān)測(cè)血壓的變化等來(lái)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)，特別是穿刺時(shí)疼痛的刺激對(duì)血管痙攣影響極大，雖有持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜劑，但一些較強(qiáng)的刺激仍會(huì)造成全身不良反應(yīng)，為了減少不良的刺激，我科對(duì)重度胎糞吸入綜合征合并肺動(dòng)脈高壓的患兒行外周動(dòng)脈置管和PICC置管。

優(yōu)點(diǎn):外周動(dòng)脈置管可行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)和無(wú)痛動(dòng)脈采血，可方便及時(shí)采血，及時(shí)了解血?dú)夥治龅慕Y(jié)果來(lái)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)，同時(shí)避免多次采血，減輕患兒疼痛，降低傳統(tǒng)采血穿刺時(shí)皮下淤血，損傷多條動(dòng)脈血管及感染的概率，也可直接感知血液內(nèi)的壓強(qiáng)，為持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓過程，不受人為因素的影響，準(zhǔn)確，直觀，而PICC置管作為中心靜脈輸液，穿刺部位活動(dòng)不受限制，保留時(shí)間長(zhǎng)，減少了外周靜脈穿刺頻率， 減輕患兒疼痛，減少護(hù)理操作時(shí)間和侵入機(jī)會(huì)，為重癥患兒提供了靜脈營(yíng)養(yǎng)，對(duì)體重的增長(zhǎng)有了保障，以上兩者都有減少穿刺次數(shù)減輕患者疼痛刺激，從而減輕了缺氧性肺動(dòng)脈高壓的患兒因疼痛致血管痙攣、缺氧而致持續(xù)肺動(dòng)脈高壓，此外血壓也相對(duì)穩(wěn)定，避免刺激所致血壓突然升高，使肺動(dòng)脈壓持續(xù)升高，不利于病情好轉(zhuǎn)，同時(shí)也減少了護(hù)士的工作量，通過對(duì)患兒近期的觀察，發(fā)現(xiàn)觀察組相比對(duì)照組的各項(xiàng)指標(biāo)示PaO2升高，吸氧濃度下降，右上肢SaO2，提高，從長(zhǎng)遠(yuǎn)指標(biāo)觀察觀察組相比對(duì)照組的各項(xiàng)指標(biāo)示上機(jī)天數(shù)、住院天數(shù)短，每周體重增長(zhǎng)快，所以對(duì)新生兒缺氧性肺動(dòng)脈高壓在治療中行PICC置管和外周動(dòng)脈置管后使患兒在各種有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)操作中減少疼痛刺激，提高了動(dòng)脈氧合指數(shù)，氧分壓，降低吸氧濃度，縮短了上機(jī)天數(shù)，縮短了住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。缺點(diǎn)：PICC置管、外周動(dòng)脈置管價(jià)格昂貴，存在并發(fā)癥，需得到患兒家屬的知情同意，在使用過程中操作相對(duì)復(fù)雜，無(wú)菌觀念強(qiáng)，同時(shí)需注意并發(fā)癥的發(fā)生，如導(dǎo)管堵塞，導(dǎo)管斷裂，肢端的膚色，血運(yùn)等，雖有利也有弊，但通過我們臨床的觀察發(fā)現(xiàn)觀察組的療效優(yōu)于對(duì)照組，所以PICC置管、外周動(dòng)脈置管在新生兒缺氧性肺動(dòng)脈高壓的治療中因減少疼痛刺激得到一定的輔助療效，適合臨床廣泛推廣和運(yùn)用。

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編輯/哈濤