摘要：目的探討慢性鼻一鼻竇炎伴糖尿病(DM)患者在鼻內(nèi)鏡手術(shù)圍手術(shù)期處理方法。方法回顧分析本院收治的糖尿病伴發(fā)鼻竇炎的手術(shù)患者25例，在治療前給予詳細(xì)的詢問病史，體格檢查，糖化血紅蛋白的測定以及為期1年的隨診，依研究對(duì)象有無眼部并發(fā)癥分為并發(fā)癥組(3例)和無并發(fā)癥組(22例)并發(fā)癥組術(shù)前采用胰島素控制血糖，無并發(fā)癥組術(shù)前采用口服降糖藥控制血糖。結(jié)果并發(fā)癥組控制術(shù)前血糖<9.0 mmol/L、非并發(fā)癥組，控制術(shù)前血糖<7.0 mmol/L后，22例慢性鼻一鼻竇炎患者都行內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)，術(shù)后經(jīng)鼻內(nèi)鏡常規(guī)治療處理，21例患者治愈，4例明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論糖尿病伴發(fā)鼻竇炎患者在圍手術(shù)期有效控制血糖密切觀察病情變化，可有效防治搪尿病慢性鼻竇炎手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：鼻竇炎；糖尿??；圍手術(shù)期；血糖慢性鼻竇炎是耳鼻咽喉科常見病，多因鼻腔疾病(如鼻中隔偏曲、鼻息肉、中鼻甲肥大等)及過度勞累、受涼等原因所致，患者有鼻塞、膿鼻涕或膿痰、頭痛等癥狀，影響患者的身心健康[1，2]。糖尿病(DM)是一種具有明顯遺傳傾向的多基因疾病，其發(fā)病機(jī)制甚為復(fù)雜。DM發(fā)病率高，并有逐年上升和低齡化趨勢，有文獻(xiàn)報(bào)道，我國中老年人群2型DM發(fā)病率高達(dá)7％～19％[3]，老年糖尿病患者因其微血管病變和組織再生能力的下降，術(shù)中易出血，術(shù)后修復(fù)慢，應(yīng)激反應(yīng)減弱，機(jī)體防御能力和對(duì)手術(shù)的耐受力下降，以及水、電解質(zhì)平衡紊亂等，病理生理改變，給術(shù)中麻醉、手術(shù)及術(shù)后治療增加難度。所以對(duì)老年糖尿病患者慢性鼻竇炎圍手術(shù)期更應(yīng)予以重視。2010年8月~2013年12月我科對(duì)25例慢性鼻竇炎伴DM患者行內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)，臨床資料報(bào)告如下：

1資料與方法

1．1一般資料2010年8月~2013年12月，我科收治慢性鼻一鼻竇炎伴DM并且進(jìn)行內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)患者25例，其中男15例，女10例。均為Ⅱ型DM，年齡38～67歲。Ⅱ型DM并發(fā)高血壓5例。選擇局部麻醉加強(qiáng)化下手術(shù)23例，全身麻醉下手術(shù)2例。依慢性鼻一鼻竇炎是否有眶內(nèi)并發(fā)癥分為無并發(fā)癥組(22例)和并發(fā)癥組(3例)。其中，入院前已確診11例；入院后確診14例，入院后常規(guī)空腹血糖檢查，空腹血糖在9.53～20.78 mmol/L。慢性鼻一鼻竇炎按?？跇?biāo)準(zhǔn)有I型10例，Ⅱ型8例，Ⅲ型4例。并發(fā)癥組3例。

1．2方法①細(xì)問病史，系統(tǒng)檢查，明確患者的血液及心、肺、肝、腎等重要臟器功能。②空腹血糖和尿糖做為鼻內(nèi)鏡術(shù)前的常規(guī)檢查，一旦確診為DM，與內(nèi)分泌?？漆t(yī)師合作，采用口服降糖藥或胰島素來控制血糖。一般無并發(fā)癥的Ⅱ型DM患者，經(jīng)口服降糖藥控制血糖<7.0 mmol/L即可安排手術(shù)。已用口服降糖藥控制血糖而需全身麻醉下施行手術(shù)者，在術(shù)前3d開始改用胰島素，于手術(shù)日或術(shù)后早期，選用速效胰島素，并參照血糖和尿糖檢查結(jié)果調(diào)整胰島素用量術(shù)前1w停用口服抗糖尿病藥，改用普通胰島素，控制血糖于6．7~10mmol/L。有并發(fā)癥的Ⅱ型DM患者，選擇胰島素來控制血糖，當(dāng)空腹血糖<9．0 mmol/L即可安排手術(shù)。此外，盡可能選擇局部麻醉下手術(shù)。③手術(shù)當(dāng)日應(yīng)盡早手術(shù)，避免接臺(tái)手術(shù)，以縮短術(shù)前禁食時(shí)間，鼻腔減充血?jiǎng)┻x用羥甲唑啉，避免使用腎上腺素，注意防止水、電解質(zhì)代謝紊亂。④局部麻醉鼻內(nèi)鏡術(shù)后，仍按術(shù)前控制血糖方案進(jìn)行。全身麻醉術(shù)后，與內(nèi)分泌醫(yī)師合作，采用靜脈維持一皮下注射一口服用藥的逐步過渡形式。

2結(jié)果

無并發(fā)癥組均采用口服降糖藥將空腹血糖控制<7.0mmol/L后，全部順利進(jìn)行手術(shù)，無手術(shù)并發(fā)癥，按?？跇?biāo)準(zhǔn)，全部治愈。并發(fā)癥組全部選擇胰島素控制血糖，空腹血糖<9．0 mmol/L，無手術(shù)并發(fā)癥，按?？跇?biāo)準(zhǔn)，全部治愈。

3討論

DM患者的應(yīng)激反應(yīng)減弱，對(duì)手術(shù)的耐受能力降低，在經(jīng)歷手術(shù)刺激處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，通過胰島素及激素的效應(yīng)影響DM患者的代謝狀態(tài)，表現(xiàn)為腎上腺素分泌增加、胰島素分泌受限；糖皮質(zhì)分泌激素增多，加速葡萄糖合成；糖元異生增加，脂肪分解為酮體，并相應(yīng)引起水、電解質(zhì)代謝紊亂。慢性鼻一鼻竇炎及手術(shù)打擊可能引起DM酮癥酸中毒、高滲性非酮癥DM昏迷。此外DM的代謝紊亂、禁食、胰島素應(yīng)用過量或應(yīng)用不當(dāng)，還可出現(xiàn)低血糖。合并微血管病變者外周血流減少，發(fā)生心腦血管意外的概率增多；血糖高影響術(shù)腔的上皮化，增加感染機(jī)會(huì)[3]。一般無并發(fā)癥的Ⅱ型DM，采用口服降糖藥控制血糖，當(dāng)空腹血糖<7．0mmol/L即可安排手術(shù)；有并發(fā)癥的Ⅱ型DM，選擇胰島素來控制血糖，當(dāng)空腹血糖<9.0 mmol/L就可安排手術(shù)。血糖控制應(yīng)采取寧高勿低的原則，寧可稍高于正常，也不要出現(xiàn)低血糖。由于血糖是腦細(xì)胞能量的主要來源，嚴(yán)重的低血糖可導(dǎo)致腦功能的障礙而引起腦死亡，所以在選擇胰島素來控制血糖時(shí)，應(yīng)避免血糖波動(dòng)太大。有并發(fā)癥的Ⅱ型DM患者，宜選擇胰島素來控制血糖。因慢性鼻一鼻竇炎出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，再伴有DM，能進(jìn)一步加重、加快并發(fā)癥的發(fā)展。手術(shù)宜在當(dāng)日盡早施實(shí)，以縮短術(shù)前禁食時(shí)間，避免發(fā)生酮癥酸中毒。本組老年糖尿病患者給予飲食療法，圍術(shù)期加強(qiáng)血糖監(jiān)測，術(shù)前用短效胰島素注射控制血糖于6．7~10 mmol/L，測定指尖血糖及時(shí)調(diào)整胰島素用量，避免低血糖發(fā)生。術(shù)中術(shù)后輸液采用葡萄糖加胰島素(葡萄糖4 g加胰島素lU)，以滿足機(jī)體對(duì)糖原的需要。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)(FEss)最近10多年來運(yùn)用臨床的一項(xiàng)新技術(shù)，是一項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷性小，安全性大，視角廣闊，可徹底清除鼻竇內(nèi)隱蔽部分的病變。告知患者術(shù)前控制良好血糖值不會(huì)影響手術(shù)效果，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，幫助患者消除不良心理反應(yīng)，保持良好穩(wěn)定情緒，使患者以最佳狀態(tài)進(jìn)入手術(shù)期。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃兆選．汪吉寶．實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：214．

[2]許戈．鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下微波熱凝下鼻甲治療慢性肥厚性鼻炎[J]．中國康復(fù)，2005，20(1)：48．

[3]全國糖尿病防治協(xié)作組．1994年中國糖尿病患病率及其危險(xiǎn)因素[J]．中華內(nèi)科雜志，1997，36(6)：384，389.

[4]GOETZEL R Z，，HAWKINS K，OZMINKOWSKI R J，et al.The health and productivity cost burden of the\"top10\"physical and mental health conditions affect-ing six large U S employer in1999[J].J Occup Envi-ron Med，2003.

[5]RICHJ，LEE J C.The pathogenesis of Staphylococ-cus aureus infection in the diabetic NOD mouse[J].Diabetes，2005.

[6]WANG X，，KI MJ，MCWILLIAMS R，et al.Increased prevalence of chronic rhinosinusitis in carriers of a cystic fibrosis mutation[J].Archives of Otolaryngology，2005.

編輯/申磊