摘要：目的探討階段性康復護理干預對兒童肱骨髁上骨折內(nèi)固定術(shù)后的影響。方法將70例肱骨髁上骨折患兒按數(shù)字表法隨機分為對照組和試驗組各35例，對照組給予常規(guī)骨折術(shù)后護理，試驗組在對照組基礎(chǔ)上給予階段性康復護理干預，觀察比較術(shù)后6個月兩組患兒肘內(nèi)翻的發(fā)生率和骨折愈合效果。結(jié)果試驗組患兒肘內(nèi)翻發(fā)生率低于對照組，骨折愈合效果優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論階段性康復護理干預不僅有助于改善肱骨髁上骨折患兒肘關(guān)節(jié)的功能，提高骨折預后，還有助于減輕肘內(nèi)翻并發(fā)癥的發(fā)生，提高患兒的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：肱骨髁上骨折；內(nèi)固定術(shù)；兒童；階段性；康復；護理干預肱骨髁上骨折是兒童最常見的損傷，若治療及護理不當易出現(xiàn)肘內(nèi)翻、肘關(guān)節(jié)伸屈功能障礙等并發(fā)癥[1]，其中以肘內(nèi)翻為最常見。據(jù)國外報道，肱骨髁上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻的發(fā)生率達57%，國內(nèi)報道則為48.9%[2]。肘內(nèi)翻由于影響肘部外觀及功能障礙可嚴重影響患兒的心理健康和生活質(zhì)量，因此肱骨髁上骨折術(shù)后的康復護理干預尤為關(guān)鍵。自2012年起我院對肱骨髁上骨折內(nèi)固定術(shù)后患兒實施階段性護理干預，取得良好效果。

1資料與方法

1.1一般資料2011年1月~2013年5月我院收治的肱骨髁上骨折患兒70例，其中男58例，女12例；年齡2~13歲，平均（6.5±2.5）歲；傷后至手術(shù)時間1~7d，平均（2.5±1.5）d；所有患兒均為Ⅲ型閉合型骨折，其中屈曲型15例，伸直型55例。所有患兒入院后均經(jīng)X線檢查確診后在基礎(chǔ)麻或靜脈麻下行克氏針和鋼絲內(nèi)固定術(shù)。納入標準：無并發(fā)神經(jīng)、血管損傷，無內(nèi)科合并癥，患兒家屬知情同意自愿參與；排除標準：合并多種內(nèi)科疾病、先天性肘內(nèi)外翻畸形、治療過程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)合并癥、內(nèi)科并發(fā)癥，患兒家屬拒絕參與者。將70例患兒按數(shù)字表法隨機分為對照組和試驗組各35例，兩組患兒在年齡、性別、骨折類型、手術(shù)方式比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法對照組患兒按骨折術(shù)后護理常規(guī)進行護理，內(nèi)容包括：心理護理、健康教育、康復功能鍛煉、出院指導和出院后的延伸護理等。試驗組在對照組的基礎(chǔ)上實施階段性康復護理干預，具體措施如下。

1.2.1早期階段早期階段即術(shù)后1w內(nèi)，此期康復護理干預措施主要是鼓勵患兒手指伸屈、肌肉伸縮、腕關(guān)節(jié)屈伸的被動和主動功能鍛煉。術(shù)后早期由于骨折斷端尚不穩(wěn)定、肘部腫脹、骨折部位疼痛等原因，不宜進行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，但可進行手指、腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉?；純盒g(shù)后第1d，由責任護士的示范指導，教會患兒家屬對其手指、腕關(guān)節(jié)等的被動功能鍛煉，3次/d，5~10s/次；第2d以后待患兒疼痛緩解，責任護士和家屬采用激勵方式鼓勵患兒進行主動鍛煉，較小幼童鼓勵家屬堅持協(xié)助患兒進行被動功能鍛煉，6~10s/次，10次/組，3組/d。

1.2.2 中期鍛煉即手術(shù)7d后至拆除石膏前，此期由于骨折斷端基本穩(wěn)定、患兒肘部腫脹消退、骨折局部疼痛大部分已消失，可指導患兒及其家屬在早期功能鍛煉的基礎(chǔ)上逐漸增加手指、腕關(guān)節(jié)的活動量和活動強度，同時進行腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、前屈、后伸、小范圍旋轉(zhuǎn)訓練，及肱二頭肌和肱三頭肌的等長收縮，10~15次/組，維持6~10s/次，3組/d。

1.2.3后期鍛煉患兒拆除石膏后的康復功能鍛煉?？耸厢樅弯摻z內(nèi)固定術(shù)拆線的同時即拆除石膏，石膏拆除后改用三角巾兜托患兒患肘，此時主要進行肘關(guān)節(jié)主動（肘外翻訓練）、助動屈伸和CPM機訓練。①肘外翻訓練：患兒取端坐位，患肢置于可調(diào)式OT桌上的一薄軟墊上，使手心向上，責任護士或家屬用手按住患兒前臂固定于桌面，指導患兒用健手協(xié)助患手進行主動肘關(guān)節(jié)伸屈運動，4~6次/d，每次10~15min。②助動訓練：患兒端坐位，雙手平握一木棍，用健手帶動患手行肘關(guān)節(jié)伸屈運動，每次盡可能地做到最大范圍，并在此位置停留1min，3~4次/d，每次2~3組，每組20個。③CPM訓練：采用CPM機進行肘關(guān)節(jié)被動訓練，2次/d，30min/次。CPM機訓練時選擇0~120°角度，循環(huán)速度3min10s，患兒肘關(guān)節(jié)屈伸進展角度2~3°。患兒功能訓練時應遵循循序漸進的原則，訓練時以患兒能耐受不引起疼痛為宜，訓練次數(shù)、時間等由輕逐漸加重遞增，并根據(jù)患兒恢復情況的不同而不同；每次訓練結(jié)束后進行冰敷10min防止水腫。

1.3觀察指標所有患兒術(shù)后均給予隨訪6個月，術(shù)后6個月時觀察并比較兩組患兒肘內(nèi)翻發(fā)生率和骨折愈合效果。①肘內(nèi)翻發(fā)生率：參照胥少汀肘內(nèi)翻判定標準[3]，肘關(guān)節(jié)完全伸直時正常情況下有一輕度外翻，稱為攜帶角，一般女性約15°，男性約10°。攜帶角變化＞11°為肘內(nèi)翻，肘內(nèi)翻發(fā)生率=攜帶角＞11°例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。②骨折愈合效果：參照Flynnl[4]對肘關(guān)節(jié)功能和攜帶角變化的臨床評定標準進行評價，結(jié)果分優(yōu)、良、可、差4個等級，其中優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)計算。肘關(guān)節(jié)功能評價標準：肘關(guān)節(jié)外形無異常，且在完成屈伸運動時患兒勿疼痛為優(yōu)；肘關(guān)節(jié)外形無異常，但在完成屈伸運動時，患兒有不適感為良；肘關(guān)節(jié)外形異常，但可完成屈伸運動，有輕微疼痛為可；肘關(guān)節(jié)異常，患兒不能完成屈伸運動為差。攜帶角的變化標準：攜帶角丟失0~5°為優(yōu)；攜帶角丟失6~10°為良；攜帶角丟失11~15°為可；攜帶角丟失＞15°為差。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患兒肘內(nèi)翻發(fā)生率比較試驗組患兒肘內(nèi)翻發(fā)生1例，發(fā)生率為2.86%，對照組患兒發(fā)生肘內(nèi)翻12例，發(fā)生率為34.29%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.13，P＜0.01）。

2.2 兩組患兒骨折愈合效果比較 肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率試驗組為91.43%（32/35)，對照組為71.43%（25/35），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.96，P＜0.05）；攜帶角的變化優(yōu)良率試驗組為88.57%（31/35），對照組為62.88%（22/35），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.58，P＜0.05），見表1。

3 討論

肱骨髁上骨折是指肱骨遠端內(nèi)外髁上方的骨折，該部位由于血液循環(huán)好，軟組織豐富，所以骨折愈合快，骨折延遲愈合及不愈合情況少有發(fā)生，但由于骨折遠端向內(nèi)傾斜和旋轉(zhuǎn)、患兒后期功能鍛煉等原因容易引起肘內(nèi)翻畸形。應用克氏針加鋼絲進行內(nèi)固定，雖然增加了骨折斷端的穩(wěn)定性，有效的消除了肘內(nèi)翻的原因，但由于兒童年齡小、自律性和耐受力差、知識面狹窄及接受知識能力低下，導致術(shù)后康復訓練依從性差、康復訓練難以順利進行，肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生率仍較高[5]?，F(xiàn)代康復護理學理論認為，各種骨折及關(guān)節(jié)脫位，經(jīng)復位處理和手術(shù)妥善固定后均應及時開展康復功能鍛煉，術(shù)前與術(shù)后正確的鍛煉可加速功能康復，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[6]，因此術(shù)后有計劃的康復護理干預尤為重要。

兒童肱骨髁上骨折術(shù)后常規(guī)康復護理是對患兒及其家屬進行一次性的知識培訓和過程中隨機指導，階段性康復護理干預是根據(jù)術(shù)后早期、中期、晚期，制定該期具體的功能訓練計劃，根據(jù)患者所處的階段實施護理干預措施，階段性的康復護理干預使患兒及其家屬更易于掌握康復訓練方法，從而提高了訓練效果。本研究試驗組患兒在康復訓練過程中，嚴格按照早、中、晚三階段的訓練計劃施行，晚期同時進行肘外翻訓練、助動訓練和CPM訓練，肘外翻訓練能提高臂叢神經(jīng)對肱二頭肌、肱三頭肌的支配能力，有效對抗骨折遠端的尺傾趨勢，緩解髁上部尺側(cè)長期受壓應力作用的狀態(tài)，助動訓練通過健側(cè)肢體對患側(cè)肢體的牽引和運動方向相反的攣縮的關(guān)節(jié)囊肌肉，CPM運動牽伸韌帶、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)周圍軟組織和肌腱，促進關(guān)節(jié)內(nèi)滑液循環(huán)和分泌和，防止或減輕關(guān)節(jié)內(nèi)粘連、肌肉攣縮。主動、助動訓練和CPM訓練能提高肘關(guān)節(jié)的屈伸強度，糾正致肘內(nèi)翻各種因素的影響，達到輔助預防肘內(nèi)翻發(fā)生的目的。從本研究結(jié)果可見，試驗組患兒肘內(nèi)翻發(fā)生率低于對照組，試驗組骨折愈合效果優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，兒童肱骨髁上骨折內(nèi)固定術(shù)后階段性康復護理干預不僅有助于改善患兒肘關(guān)節(jié)的功能，提高骨折預后，還有助于減輕肘內(nèi)翻并發(fā)癥的發(fā)生，提高患兒的生活質(zhì)量。

參考文獻：

[1]黃房珍，廖燕英，鄔素娥，等.肱骨髁上骨折患兒手術(shù)切開復位克氏針內(nèi)固定術(shù)的護理[J].護理學報，2010，17（5B）：31-32.

[2]劉漢嬌.兒童肱骨髁上骨折手法復位術(shù)后肘內(nèi)翻的護理干預[J].護理實踐與研究，2009，6（11）：67-68.

[3]胥少汀，葛寶豐.實用骨科學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005:421-426，1623-1624.

[4]Flynn J C，Matthews J G，Benoit R L.Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children.Sixteen years'experience with long-term follow-up[J].J Bone Joint Surg Am，1974，56（2）：263-272.

[5]謝偉紅.早期康復護理干預對兒童肱骨髁上骨折預后的影響[J].貴陽中醫(yī)學院學報，2012，34（3）：152-154.

[6]羅麗霞.護理康復干預在預防兒童肱骨髁上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻中的應用[J].當代護士，2011，（?？瓢妫?2-64.

編輯/孫杰