摘要：闡述腹腔鏡膽囊切除術的現(xiàn)狀，通過術前訪視、器械準備等術前護理措施，以及麻醉配合、體位擺放、術中巡回護士和器械護士等系列手術室護理配合措施，總結腹腔鏡膽囊切除術手術護理配合的進展及未來的展望。

關鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術；手術室；護理配合；進展腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystomy，LC）由于具有手術創(chuàng)傷小、恢復快、患者痛苦少的優(yōu)點且符合現(xiàn)代快速康復外科的理念而成為膽囊炎、膽囊結石、膽囊息肉等疾病的首選手術方式和黃金標準[1，2]。腹腔鏡手術重高清內鏡視頻系統(tǒng)、機器人平臺等精密、貴重儀器和器械的使用，繁雜的手術過程和步驟等使術中的護理配合對手術的順利完成尤為關鍵。本文筆者就近年來腹腔鏡技術在膽囊疾病的應用級手術室護理配合進展綜述如下。

1腹腔鏡膽囊切除術現(xiàn)狀

自1987年Phillpe Mouret成功完成首例LC后，經過20多年的臨床應用和發(fā)展，LC已基本取代小切口膽囊切除術[3]，且從最初經典的腹壁穿刺孔\"四孔法\"[4]、\"三孔法\"[5]、\"兩孔法\"[6]發(fā)展至現(xiàn)今的\"單孔法\"。盡管LC腹壁穿孔法多樣，張興樂[7]認為在基層醫(yī)院尤其是腹腔鏡外科技術掌握不太熟練、應用并不廣泛的情況下，初學者及基層醫(yī)院更適合使用四孔法LC。譚衛(wèi)等[8]認為在掌握嫻熟的四孔法LC操作技術及開腹膽囊切除術基礎上開展三孔法LC更安全、有效、可行。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展趨勢，國內許多四孔法LC逐漸被三孔法LC繼而被兩孔LC所取代，目前兩孔法LC由于膽囊三角的解剖和顯露等原因還沒有在臨床得到廣泛應用，王明俊等[9]認為開展兩孔法LC選擇合適的病例尤為關鍵，其研究在熟練掌握傳統(tǒng)LC技術、采用傳統(tǒng)LC操作步驟基礎上，選擇合適的病例能安全開展兩孔法LC。單孔腹腔鏡膽囊切除術最早是由Navarra在1997年報道的，國內在2008年5月由張忠濤等完成研究報道[10]。楊峰等[11]研究報道經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術術中出血量、切口疼痛程度、術后下床活動時間、術后進食時間、住院時間與三孔法無顯著差異，手術時間較三孔法顯著延長，但術后無可視瘢痕，能滿足患者的審美需求。

2腹腔鏡膽囊切除術護理配合

2.1術前準備

2.1.1術前訪視術前訪視是20世紀80年代后期我國從美國引進并于90年代將其融入手術室護理中的整體護理的一個內容[12]，是護理人員在術前向患者提供改善行為、知識的技術服務，為手術和麻醉順利完成及術后康復提供保證[13]。王衛(wèi)紅等[14]嘗試使用集中的方式、許卉[15]采用多媒體模式集中對腹腔鏡膽囊切除術患者進行術前訪視，有效的提高了實際訪視率、訪視質量，縮短了護士無效的訪視時間。術前訪視可以提高患者對腹腔鏡手術相關知識的認知，陳美琴等[16]對30例行腹腔鏡膽囊切除術患者實施術前個體化護理訪視，同時采用SAS量表在訪視前、患者入手術室后、麻醉前評定患者的焦慮程度，結果入手術室后及麻醉前患者的焦慮程度，以及心率、血壓、血漿皮質醇、腎上腺素、去甲腎上腺素均明顯低于傳統(tǒng)術前訪視患者，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明該術前訪視方法能有效減輕患者術前焦慮情緒及應激反應，改善睡眠狀態(tài)，促進手術的順利完成和術后康復。

2.1.2 器械準備器械準備是手術室護理工作的關鍵環(huán)節(jié)，備齊手術中需要使用的儀器、器械及其配件、敷料和布類等手術用物以保證手術中物品的供應。腹腔鏡器械復雜多樣、精密貴重、小部件多，因此要求護理人員熟悉腹腔鏡膽囊囊切除術專用器械名稱和性能，術前備齊各類儀器、器械和物品，才能更好的配合手術。為提高手術室器械準備質量和工作效率，符林秋等[17]研究采用六西格瑪法對器械準備流程進行重組，試行1年后進行評價，結果重組后器械準備缺陷率顯著低于重組前，合格率相應值由3西格瑪水平提升到4西格瑪水平，器械準備日工作時數(shù)及月消毒費用顯著低于重組前，醫(yī)生對器械準備的滿意度顯著高于重組前。汪繼斌[18]將品管圈的方法應用到手術器械準備中，不僅提高了科室人員的團隊精神、增強了護理人員參與護理管理的意識和工作滿足感，充分發(fā)揮了護理人員的積極性、創(chuàng)造性和主動性，提高了手術器械準備的完善率。

2.2 術中配合

2.2.1麻醉配合麻醉是運用麻醉藥物和技術使患者暫時性的機體或機體某部分的痛、感覺消失，是手術順利實施的必要前提。麻醉過程中麻醉醫(yī)生和護士的默契配合直接影響到麻醉的效果，亦直接影響手術的效果，因此麻醉配合是手術室護理工作的重要環(huán)節(jié)。為配合好麻師的工作，要求手術室護士在掌握各項護理技術的同時，了解和熟悉麻醉的基礎知識、掌握麻醉方法、步驟及麻醉意外的處理、各項現(xiàn)代化監(jiān)護技術，對麻醉有一個較全面、系統(tǒng)的認識，才能與麻醉醫(yī)生更好的配合，保證手術的順利完成[19]。腹腔鏡膽囊切除術大多采用全程吸入麻醉、全憑靜脈麻醉和靜吸復合麻醉方式進行麻醉，巡回護士應根據麻醉方式的不同做好護理配合。

2.2.2 安置體位腹腔鏡手術中患者的體位安置不僅可使患者舒適、安全，還影響患者的心率、血壓、呼吸，決定手術的成敗，因此手術室護士重視認真擺放體位的正確性，必須熟練掌握各種手術體位護理技能。王文明等[20]在同一氣腹壓下分別監(jiān)測平臥位、頭高30°、頭低30°體位陰式腹腔鏡膽囊切除術對呼吸的影響，結果頭低位時，氣道峰壓（Ppeak）、平臺壓（Plat）較平臥位時略有升高，較頭高位時升高明顯，頭高位是，Ppeak、Plat較平臥位時略有下降，說明同一氣腹不同體位對呼吸動力學影響明顯，腹腔鏡手術體位改變會加劇呼吸功能改變，特別是頭低位更易引起氣管移位，導致氣道壓升高，通氣不足，低氧血癥。朱紫瓊[21]報道腹腔鏡手術采取頭低腳高位，使患者下肢循環(huán)血流量增加，導致每搏量、心排血量、心臟指數(shù)和動脈壓增加，左右腦的局部氧飽和度降低，且CO2氣腹造成患者腹內壓增高，周圍靜脈阻力上升，腹主動脈受壓，形成體循環(huán)阻力增加等生理變化，會對患者循環(huán)造成不良影響。

2.2.3巡回護士配合患者入室時與病房護士查對交接，向患者介紹手術室環(huán)境及進行入室心理疏導，消除其緊張及恐懼心理。入室后器械護士、麻醉師、手術醫(yī)生對患者的病歷、姓名、年齡、性別、科室、床號、住院號、診斷、手術名稱、手術部位、手術體位、麻醉方式、腕式識別帶等信息進行查對。嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者的身份，嚴格防止手術患者、手術部位及手術方式等錯誤的發(fā)生。針對查對方式，曾俊等[22]采用七環(huán)節(jié)查對方法、流程對28087例擇期手術患者進行術前查對，結果疏漏137例次，并能及時糾正，有效的堵住查對工作中的疏漏，達到手術患者安全目標，提高手術安全性及手術護理質量。對患者的相關信息查對無誤后巡回護士迅速建立靜脈輸液通路，協(xié)助麻醉醫(yī)生進行麻醉后與器械護士認真做好器械的清點、記錄。熟練掌握各儀器設備的使用方法和性能并接通電源開機檢查性能完好，以確保儀器能正常使用，正確連接各導聯(lián)調試術中至待機狀態(tài)。嚴密觀察患者的生命體征、腹內壓等變化，避免循環(huán)異常、呼吸停止等異常情況的發(fā)生。密切觀察手術進展，加強與麻師、手術醫(yī)生、器械護士的溝通交流，根據手術需要調節(jié)手術體位、顯示屏幕，保持圖像清晰，及時供應術中需補充的物品、器械，保持37~42℃沖洗液持續(xù)沖洗以保證手術視野清晰。手術結束后將冷光源導線、電凝線、腹腔鏡器械等整理干凈并進行消毒處理。

2.2.4器械護士配合手術過程中器械護士工作局限于手術臺上，熟練掌握手術步驟、及時正確傳遞手術器械、物品、與醫(yī)生默契配合是縮短手術時間、保證手術能順利完成的關鍵。這就要求器械護士必須具有高度的工作責任心、時刻保持清醒的頭腦、嚴格的無菌觀念、過硬的專業(yè)技術，熟練掌握腹腔鏡手術各器械性能及使用方法，密切觀察手術進展，及時正確傳遞各種器械物品。提前20~30min洗手上臺，與巡回護士共同清點器械和物品。器械、物品清點是手術查對的重要內容，是杜絕手術用品遺留患者體內、保證患者手術安全、是手術室最基本、最重要的手術室護理核心制度之一[23]。郭亞萍等[24]自制器械清點牌、魏文婷[25]設計器械標識掛牌、張新榮[26]將PDCA理論應用于術中器械物品的清點、記錄及管理中，取得良好的效果。裴彬宏等[27]針對?？破餍翟O計清點單及在術中對已使用完畢的器械先進行清點、檢查能提高清點的準確性和效率，預防和減少差錯事故的發(fā)生。手術前協(xié)助醫(yī)生對患者手術區(qū)域皮膚進行常規(guī)消毒、鋪無菌巾，將各儀器設備的導線、導管等連接固定，手術過程中及時根據術者需要正確傳遞器械、物品，密切觀察儀器設備是否正常運轉。手術結束后清點器械設備并根據各儀器設備的清洗、消毒、保養(yǎng)、維護要求拆卸進行清潔、分類送消毒供應中心進行處理。

3展望

腹腔鏡手術是一門集攝像、光學、電子等高科技為一體的新發(fā)展起來在臨床手術外科應用的微創(chuàng)方法，是未來手術方法發(fā)展的一個必然趨勢，與傳統(tǒng)手術方式的區(qū)別在于更多的依賴于手術器械和精密儀器設備，儀器和設備質量的優(yōu)劣可直接影響到手術成功，手術過程中護理人員熟練掌握儀器設備的性能、使用方法和程序，熟悉手術步驟，及時準確傳遞器械是確保手術能夠順利完成的保障。腹腔鏡膽囊切除術作為膽囊良性疾病治療的金標準，隨著腔鏡器械的精細化、復雜化和?？苹陌l(fā)展，對手術室的護理配合要求更加專科化和專業(yè)化，譚紅梅等[28]認為成立手術室腔鏡?？平M是手術室護理人力資源的優(yōu)化重組，是達到?？剖中g專人配合，技術規(guī)范化、程序化、專業(yè)化的有效途徑。因此培養(yǎng)腔鏡?？谱o士，掌握和提高腔鏡手術配合技巧和器械的操作規(guī)范，為外科醫(yī)師提供安全順暢的手術平臺，是手術室專科護理發(fā)展的需求，同時也是腔鏡手術發(fā)展的需要[29]。

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