摘要：目的 分析總結(jié)我院門(mén)診藥房處方不合理之處，提高門(mén)診醫(yī)師用藥水平。方法 隨機(jī)抽查我院2013年全年門(mén)診藥房處方共2400張，對(duì)其中不合理處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 2400張?zhí)幏街胁缓侠硖幏?72張，不合格率為40.5%。結(jié)論 我院門(mén)診藥房不合理用藥現(xiàn)象較突出，特別是在使用中成藥時(shí)，應(yīng)根據(jù)中醫(yī)理論，辨認(rèn)、分析疾病的證候，針對(duì)證候確定具體方法，依據(jù)治法，選定適宜的中成藥。醫(yī)藥人員應(yīng)不斷加強(qiáng)藥學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高合理用藥水平，才能更好提高藥物療效，減少藥品不良反應(yīng)。

關(guān)鍵詞：不合理用藥；處方分析；中成藥合理用藥是提高藥物治療水平，降低醫(yī)療費(fèi)用，使患者獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的必要條件，也是反映醫(yī)療水平的重要環(huán)節(jié)。強(qiáng)化合理用藥可以為患者獲得安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物治療提供保障，同時(shí)減輕個(gè)人和政府的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有很大的社會(huì)意義和經(jīng)濟(jì)意義。

1臨床資料

隨機(jī)抽查我院2013年全年門(mén)診藥房處方2400張，根據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方管理規(guī)范》、《抗菌藥物專項(xiàng)治理辦法》等有關(guān)法規(guī)對(duì)抽取的處方進(jìn)行評(píng)定和分析。

2結(jié)果與分析

在隨機(jī)抽查的2400份處方中發(fā)現(xiàn)不合理處方972份，不合格率為40.5%。見(jiàn)表1。

2.1中成藥處方未寫(xiě)中醫(yī)診斷證型《中成藥臨床應(yīng)用原則》要求：凡開(kāi)具中成藥的處方應(yīng)辨病辯證結(jié)合用藥。辨病用藥是針對(duì)中醫(yī)的疾病或西醫(yī)診斷明確的疾病，根據(jù)疾病特點(diǎn)選用相應(yīng)的中成藥。臨床使用中成藥時(shí)，可將中醫(yī)辯證與中醫(yī)辨病相結(jié)合、西醫(yī)辨病與中醫(yī)辯證相結(jié)合，選用相應(yīng)的中成藥，但不能僅根據(jù)西醫(yī)診斷選用中成藥。《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求，中藥處方（包括中成藥處方）應(yīng)當(dāng)包含中醫(yī)診斷，包括病名和證型（病名不明確的可不寫(xiě)病名）。醫(yī)師習(xí)慣在診斷欄只寫(xiě)病名不寫(xiě)證型。如臨床診斷只寫(xiě)西醫(yī)診斷，開(kāi)具中成藥：診斷為腰痛，開(kāi)具附桂骨痛顆粒+雙氯芬酸鈉片；診斷為遺尿，開(kāi)具桂附地黃丸；診斷為前列腺炎，開(kāi)具前列安康膠囊+諾氟沙星膠囊+右歸膠囊。臨床診斷只寫(xiě)中醫(yī)病名，開(kāi)具中成藥：診斷為精濁，開(kāi)具前列安栓；診斷為胸痹，開(kāi)具雙氫克脲噻片+螺內(nèi)酯片+達(dá)利通顆粒。

2.2處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范主要是沒(méi)有按照《處方管理辦法》書(shū)寫(xiě)處方。外用藥用法用量不詳。開(kāi)具外用藥至少應(yīng)寫(xiě)明使用部位和使用次數(shù)。如：處方中開(kāi)具睪酮貼劑 1盒，用法用量?jī)H寫(xiě)外用不妥。如：睪酮貼劑用法用量至少應(yīng)寫(xiě)為：1貼/d，每晚敷于背部。\"金玄痔科熏洗散 55g 外洗\"，用法、用量不準(zhǔn)確，因?yàn)檎f(shuō)明書(shū)中要求：1袋/次，加1000ml沸水沖化后，趁熱先熏后洗患處，30min/次，2次/d。還有個(gè)別醫(yī)生漏寫(xiě)患者年齡、門(mén)診病歷號(hào)、家庭住址等患者基本信息，不寫(xiě)藥品劑量單位，處方修改未簽名并注明修改日期等。

2.3選藥不合理

2.3.1無(wú)指證使用抗菌藥物診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎使用鹽酸左氧氟沙星膠囊和阿莫西林膠囊，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：累及多個(gè)關(guān)節(jié)的慢性炎癥性自身免疫病，治療藥物有：免疫抑制藥、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素類藥、TNF拮抗藥[1]，無(wú)須抗菌藥物。診斷為上呼吸道感染使用阿洛西林鈉注射劑，上呼吸道感染為病毒感染，無(wú)抗菌藥物用藥指征，不應(yīng)使用阿洛西林鈉。診斷為月經(jīng)失調(diào)（血虛證），使用鹽酸特比萘芬片，屬無(wú)指征使用抗真菌藥物。腋臭切除、皮下腫物切除術(shù)后，預(yù)防使用抗菌藥物，一般的I類即清潔切口手術(shù)，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無(wú)須使用抗菌藥物。

2.3.2抗菌藥物品種選擇錯(cuò)誤?？咕幬锫?lián)用不合理。在抗菌藥物合理應(yīng)用中，首先要掌握不同抗生素的抗菌譜，務(wù)必使所選藥物的抗菌譜與所感染的微生物相適應(yīng)[2]。皮膚外傷，使用頭孢呋辛鈉預(yù)防感染，起點(diǎn)較高，皮膚外傷以葡萄球菌為主，應(yīng)選擇一代頭孢。急性尿道炎使用注射用克林霉素不妥，急性尿道炎病原體一般為腸桿菌科（大腸埃希菌），腐生葡萄球菌，腸球菌。首選呋喃妥因+非那吡啶、磷霉素氨丁三醇 ，備選環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、SMZ/TMP[3]。診斷為急性支氣管炎使用頭孢唑啉鈉+替硝唑，根據(jù)《國(guó)家抗微生物治療指南》，急性氣管支氣管炎病原感染通常為病毒，少部分為肺炎支原體、肺炎衣原體或細(xì)菌，首選治療一般無(wú)抗菌藥物應(yīng)用指征，備選治療可選用阿奇霉素或克拉霉素或羅紅霉素或阿莫西林，上述藥物不能耐受或過(guò)敏者可選用左氧氟沙星[4]。此時(shí)一般不存在厭氧菌感染，無(wú)須使用替硝唑。

2.3.3中成藥超功能主治用藥情形①黃芩膠囊功效為消炎解毒，用于上呼吸道感染，細(xì)菌性痢疾。診斷為混合痔及月經(jīng)過(guò)少(腎虛證)時(shí)使用不適宜；②丹黃祛瘀膠囊功能主治：活血止痛，軟堅(jiān)散結(jié)，用于氣虛血瘀，痰凝滯引起的慢性盆腔炎，乳癰（熱毒）使用不妥；③活血止痛膠囊功能主治：活血散瘀，消腫止痛。用于跌打損傷，瘀血腫痛，診斷為精濁（濕熱下注）使用不妥；④《中成藥臨床應(yīng)用原則》中明確指出使用中成藥注射劑應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的功能主治使用，辯證施藥，禁止超功能主治用藥。血塞通注射液方解：本方由單味三七提取物制成三七總皂苷注射液，其功效是活血祛瘀，通脈活絡(luò)，專用于腦脈、心脈瘀阻證[5]。因此，血塞通注射液用于骨痹不妥。疏血通注射液功能主治：活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)。用于瘀血阻絡(luò)所致的中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)急性期，癥見(jiàn)半身不遂，口舌歪斜、言語(yǔ)蹇澀。急性期腦梗塞見(jiàn)上述證候者。診斷為腰椎鍵盤(pán)突出癥用此藥不妥。

2.4用法用量不合理應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)決定1d給藥次數(shù)，時(shí)間依賴性抗菌藥（如β-內(nèi)酰胺類）消除半衰期短者，應(yīng)1d多次給藥；濃度依賴性抗菌藥（如氨基糖苷類、喹諾酮類）可劑量1次/d給藥[6]。如：頭孢呋辛鈉、頭孢唑啉鈉、頭孢西丁、克林霉素注射液為時(shí)間依賴性藥物，用法用量不合理情況多見(jiàn);對(duì)于濃度依賴性的抗菌藥物，阿奇霉素膠囊應(yīng)為1次/d，頓服。

2.5中藥注射劑未單獨(dú)開(kāi)具處方中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥?！吨兴幪幏礁袷郊皶?shū)寫(xiě)規(guī)范》第八條明確規(guī)定，中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)開(kāi)具處方，但有部分醫(yī)生仍然將中藥注射劑與其他藥物開(kāi)在一張?zhí)幏缴稀?/p>

2.6重復(fù)給藥《中成藥臨床應(yīng)用原則》中明確指出：功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用。當(dāng)歸南棗顆粒君藥當(dāng)歸，功能主治補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛，用于血虛、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)。八珍益母膠囊主要成分也有當(dāng)歸，功能主治益氣養(yǎng)血，活血調(diào)經(jīng)。葆宮止血顆粒和宮血寧膠囊同用，葆宮止血顆粒功能主治：固精止血，滋陰清熱，宮血寧膠囊功能主治：涼血止血，清熱除濕，都適用于血熱出血，屬重復(fù)用藥。

2.7聯(lián)合用藥不合理

2.7.1單一藥物可有效治療的感染，則不應(yīng)聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥不合理會(huì)造成菌群失調(diào)及二重感染，結(jié)果會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌多重耐藥，增加不良反應(yīng)發(fā)生率，延誤正確治療。尤其是作用機(jī)制相同的抗菌藥物更不適合用，否則會(huì)增加毒性反應(yīng)或出現(xiàn)拮抗作用[7]。診斷為支原體感染，使用鹽酸多西環(huán)素聯(lián)合乳糖酸阿奇霉素不妥，鹽酸多西環(huán)素與阿奇霉素主要機(jī)制相似，抗菌譜相同。臀部軟組織感染，使用克林霉素+頭孢克肟膠囊，社區(qū)軟組織感染大多由β溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌引起，頭孢克肟抗菌譜已經(jīng)覆蓋克林霉素，無(wú)須二聯(lián)用藥。頭孢西丁鈉適用于需氧菌和厭氧菌混合感染及產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶敏感菌所致感染，替硝唑主要適用于厭氧菌感染，若已使用前者，則無(wú)須后者。診斷為前列腺炎，使用鹽酸克林霉素針+甲磺酸左氧氟沙星針?！秶?guó)家抗微生物治療指南》中指出：前列腺炎病原體多見(jiàn)腸桿菌科細(xì)菌、腸球菌、銅綠假單胞菌，首選藥物左氧氟沙星或環(huán)丙沙星，無(wú)須聯(lián)合使用克林霉素針。

2.7.2有配伍禁忌或者不良相互作用的藥物聯(lián)合使用。雷貝拉唑與含氫氧化鋁、氫氧化鎂的制酸劑同時(shí)服用，或在服用制酸劑1h后再服用時(shí)，雷貝拉唑的平均血藥濃度和生物利用度均會(huì)下降[8]。硫酸沙丁胺醇緩釋膠囊屬于腎上腺素受體激動(dòng)藥，茶堿類藥物、抗組胺藥如氯雷他定分散片與之聯(lián)用，都會(huì)增加此藥不良反應(yīng)。診斷為月經(jīng)過(guò)少（血瘀），使用大黃蟄蟲(chóng)膠囊和八珍益母膠囊不妥。八珍益母膠囊益氣養(yǎng)血，活血調(diào)經(jīng)，用于氣血兩虛兼有血瘀所致的月經(jīng)不調(diào)。大黃蟄蟲(chóng)膠囊注意事項(xiàng)：氣虛血瘀者慎用。丹黃祛瘀膠囊成分中有三棱，紅花如意丸成分中有火硝，根據(jù)\"十九畏\"中\(zhòng)"牙硝難合荊三棱\"，這兩種中成藥存在配伍禁忌。附桂骨痛顆粒主要成分中有附子（制）、制川烏，都屬于有毒成分，通絡(luò)開(kāi)痹片中含有馬錢(qián)子，屬于毒性藥物。根據(jù)《中成藥臨床應(yīng)用原則》：藥性峻烈的或含毒性成分的藥物應(yīng)避免重復(fù)使用，此處屬聯(lián)合用藥不適宜。

3討論

處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)，剖析臨床用藥存在的問(wèn)題，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)干預(yù)，及時(shí)反饋，將有利于提高臨床醫(yī)師的合理用藥水平。

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