摘要：為了提高病案書寫質(zhì)質(zhì)量，建立嚴密的病案質(zhì)量全程監(jiān)控管理系統(tǒng)，實行病案質(zhì)量自我控質(zhì)、監(jiān)督控制和終末控制，運用PDCA法做到逐級負責，把監(jiān)控結(jié)果以質(zhì)量簡報的形式反饋到院級網(wǎng)絡和所有科室，并同時在院周會上通報。使病案質(zhì)量重心從終末質(zhì)量轉(zhuǎn)移到環(huán)節(jié)質(zhì)監(jiān)控上來。

關(guān)鍵詞：PDCA法； 病案質(zhì)量；自我控制；環(huán)節(jié)控制；終末控制

Using PDCA Method to Control the Quality of Medical Record Link， Strengthen the Process Control Management

WANG Chen

(Medical Records Room，Subei people's Hospital，Yangzhou 225001，Jiangsu，China)

Abstract：In order to improve the quality of the medical record writing quality， the establishment of strict medical record quality control management system， implementation of the medical record quality self control， supervision and control and terminal control， using the method of PDCA to chase class to be in charge， the monitoring results feedback to the school level network and all the departments to the quality of briefings， and at the same time was reported to be in weekly. The medical record quality center of gravity from the final quality transfer to link quality monitoring.

Key words：PDCA; Medical quality; Self control; Process control; Terminal controlPDCA理論是美國質(zhì)量管理專家戴明博士于20世紀50年代初提出的質(zhì)量管理工作循環(huán)，又稱\"戴明環(huán)\"，最早應用于企業(yè)管理，是被管理界公認為有效的管理方法之一。質(zhì)量管理工作循環(huán)PDCA理論是一種包括計劃（plan）、實施（do）、檢查（chack）、處理（action）四個階段的全面質(zhì)量管理的基本方法。近年我院領導將這種管理方法運用到病案的質(zhì)量管理中，來提高病案的質(zhì)量。

1計劃（PLAN）

年初制定病案質(zhì)量管理的目標、計劃、相關(guān)制度、規(guī)范、標準和技術(shù)文件，體現(xiàn)有章可循、有法可依。

1.1健全院科兩級病案質(zhì)量管理體系醫(yī)院成立院病案管理委員會，主要職責：制定、修改、補充有關(guān)的病案質(zhì)量管理制度并監(jiān)督執(zhí)行；對病案的各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量工作進行必要的指導。定期對各個科室的病案質(zhì)量進行考核、評價、反饋、改進。

1.2參照《中華人民共和國侵權(quán)責任法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫規(guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》結(jié)合醫(yī)院的實際情況，制定具有較強適用性和可操作性的病案質(zhì)量管理制度如：住院病歷質(zhì)量評定標準（2012版），電子病歷質(zhì)量管理與獎懲規(guī)定，核心制度重點是三級醫(yī)師查房制度，交接班制度，會診制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度等。

2實施（DO）

2.1規(guī)章制度的下達各項制度經(jīng)醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會研究決定后，醫(yī)務處以文件形式下發(fā)到各臨床科室，科室主任組織本科室醫(yī)務人員學習，同時院級質(zhì)控員經(jīng)常到科室指導臨床一線人員貫徹執(zhí)行。計劃執(zhí)行前相關(guān)人員培訓，每年新進人員，提高新職工對病案書寫重要性的認識。把病案書寫納入新職工崗前培訓的重點課程。組織有責任心的病案管理委員專家授課，讓新職工真學習《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》。并在課程結(jié)束時進行專業(yè)考試。成績合格后方可上崗。

2.2嚴格按照制度的要求執(zhí)行，在執(zhí)行過程中如有不同意見，可以在每月的科室質(zhì)控自查表中提出，供下一循環(huán)參考。但先以醫(yī)院制度為標準。

2.3定期舉辦培訓班熟練掌握病歷書寫要求。經(jīng)常實行基本理論、基本技能、基本技術(shù)培訓及考核以提高大家的質(zhì)量意識、法律意識和責任意識。牢記病案書寫規(guī)范標準及時、準確、實事求是。記錄病案嚴格自查自控。使自己書寫的病案成為優(yōu)質(zhì)。

3檢查（CHECK）

在病案質(zhì)量管理過程中，加強對病案形成的各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，實施全程質(zhì)量管理，將質(zhì)控方式從傳統(tǒng)的終末質(zhì)量控制轉(zhuǎn)移到環(huán)節(jié)質(zhì)控上來，重點是在院患者的病案管理，起到預防的作用。

3.1環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查環(huán)節(jié)加強質(zhì)量時實控制是提高環(huán)節(jié)質(zhì)量的關(guān)鍵。認真落實三級查房制?？剖屹|(zhì)控小組定期檢查在院病案。由科室指定人員進行質(zhì)量控制，有目標、有重點地檢查出院病案質(zhì)量。做到只有甲級病歷才能出科，杜絕丙級病歷。院級質(zhì)控由病案管理委員會及醫(yī)務處進行，以網(wǎng)上電子病歷實時監(jiān)控為主要方法，對各科住院醫(yī)師進行監(jiān)管，對存在問題較多的醫(yī)師重點關(guān)注，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，并監(jiān)督其改正。反饋和交流是確保質(zhì)量控制有效性的重要環(huán)節(jié)，通過監(jiān)督、反饋、及時糾正環(huán)節(jié)質(zhì)量中存在的問題，糾正制度執(zhí)行過程中存在的偏差。同時醫(yī)務處不定期組織病案委員會老專家、老教授深入各臨床科室隨機抽查，按照《病歷書寫規(guī)范》和《住院病歷質(zhì)量評定標準》并進行嚴格評分。對病案的內(nèi)涵質(zhì)量進行檢查，檢查結(jié)果及時在全院周會上進行病案質(zhì)量通報，并按規(guī)定扣分，檢查結(jié)果與科室獎金掛鉤。這樣可監(jiān)督時效性，及時準確給出針對性意見，又能發(fā)現(xiàn)問題及時反饋到科內(nèi)組織科室醫(yī)師學習并糾正。

3.2終末質(zhì)量檢查終末控制加強終末質(zhì)量控制管理是提高病案質(zhì)量的保證。病案專家督導小組、病案管理委員會對全院出院病案進行終末質(zhì)量控制管理。采取先普查后隨機抽查的方式進行檢查。病案質(zhì)控檢查員對回收的出院病案進行逐一檢查，發(fā)現(xiàn)明顯的缺陷內(nèi)容（特別是重度缺陷）逐一登記，書寫缺陷整改通知單并及時下發(fā)給相關(guān)及相應醫(yī)師。建立病案專家督導小組對各出院病案進行抽查，主要抽查疑難危重及四級手術(shù)的病案。按照《病歷書寫規(guī)范》和《住院病歷質(zhì)量評定標準》，認真檢查，將發(fā)現(xiàn)的問題記錄下來，以科室為單位，將問題以缺陷整改通知書的形式反饋到病區(qū)。醫(yī)務科質(zhì)控員每月抽查歸檔病案，結(jié)合電子病歷的自動評分分級，每月匯總病歷檢查結(jié)果，以《醫(yī)療質(zhì)量通報》的形式下發(fā)各臨床科室，分析病歷缺陷情況。終末質(zhì)量控制只能按照規(guī)范化標準找出病案的缺陷，提出補漏項和整改意見，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給臨床，而不能改變病案的內(nèi)涵。

4處理（ACTION）

根據(jù)檢查結(jié)果，采取改進措施，鞏固成績。把好的經(jīng)驗及時總結(jié)。對病案質(zhì)量中出現(xiàn)的各種缺陷，找出問題發(fā)生的根結(jié)，有針對性的循環(huán)解決。

PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進行下去的科學程序。電子病歷系統(tǒng)的應用使得醫(yī)院質(zhì)控管理走上自動化、科學化、規(guī)范化、全過程實時質(zhì)量控制軌道。

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