摘要：目的研究α1腎上腺素能受體阻滯劑坦索羅辛、非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥雙氯芬酸鈉和鈣離子阻滯劑硝苯地平三聯(lián)藥物在輸尿管下段結(jié)石ESWL后輔助排石中的效果。方法98例輸尿管下段結(jié)石患者隨機(jī)分成兩組：組1為對(duì)照組，于ESWL后口服坦索羅辛緩釋膠囊0.4 mg，1次/晨；組2于ESWL后口服坦索羅辛緩釋膠囊0.4 mg，1次/晨，雙氯芬酸鈉緩釋膠囊50 mg，2次/d，硝苯地平緩釋片10 mg，2次/d。每例患者觀察時(shí)間不超過2 w。結(jié)果在觀察時(shí)間內(nèi)組1、組2排石率分別為73.5％和91.8％，結(jié)石排出時(shí)間分別為8 d和5 d，再次發(fā)生腎絞痛而需要鎮(zhèn)痛藥治療的患者分別為20.4％和4.1％，兩組排石率、排石時(shí)間及腎絞痛發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組2除1例發(fā)生低血壓外，無其他不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論坦索羅辛緩釋膠囊、雙氯芬酸鈉和硝苯地平三聯(lián)藥物能提高輸尿管下段結(jié)石ESWL后的排石率、縮短排石時(shí)間和減少再發(fā)生腎絞痛的機(jī)率，且安全有效，可作為輸尿管下段結(jié)石ESWL后的輔助排石方法。

關(guān)鍵詞：輸尿管結(jié)石；體外沖擊波碎石；坦索羅辛；雙氯芬酸鈉；硝苯地平

The Medical Expulsive Effect of Tamsulosin， Diclofenac， Nifedipine Triple in the Lower Ureteral Calculi after ESWL

LI Ya-jun，SONG Lin，BAI Peng-fei，GAO Hai-dong

(Department of Urology，The First Hospital of Yulin City， Yulin 718000，Shaanxi，China)

Abstract：ObjectiveTo study the adjunctive expulsive effect of a1 adrenergic receptor blocker tamsulosin， non steroidal anti-inflammatory drug diclofenac sodium and calcium channel blockers nifedipine in the lower ureteral calculi after ESWL. Methods98 cases of lower ureteral calculi patients were randomly divided into 2 groups: the patients in group 1 took tamsulosin (0.4mg， 1/early morning) after ESWL; the patients in group 2 took tamsulosin ( 0.4mg， 1/early morning)， diclofenac sodium sustained release capsules (50mg， 2/day)and extended release nifedipine tablets (10mg， 2/day). All patients were observed for less than 2 weeks. ResultsDuring the period of observation， the lithagogue rate of group 1 and group 2 were 73.5% and 91.8%， respectively. The stone expulsion time of group 1 was 9.3±2.6d and group 2 was 6.6±2.1d. The patients in two groups who had renal colic post-ESWL and needed analgesic drug treated were respectively 20.4% and 4.1%. There were significant differences between group 1 and group 2 in lithagogue rate， expulsion time and recurrenced renal colic. In group 2， there was one patient got hypotension during the combine treatment. ConclusionThe combine therapy of tamsulosin， diclofenac sodium and nifedipine can improve the stone expulsion rate of the lower ureteral calculi after ESWL， shorten lithagogue time and reduce the possibility of renal colic post-ESWL. In our present study， we proved the combine treatment is effective and safe， can be used as an auxiliary therapy for lower ureteral calculi after ESWL.

Key words：Ureteral calculi；Extracorporeal shock wave lithotripsy；Tamsulosin；Diclofenac sodium；NifedipineESWL具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、無需麻醉等優(yōu)點(diǎn)，是治療輸尿管結(jié)石的首選方法，但ESWL后較大結(jié)石碎片排出困難，可能導(dǎo)致上尿路梗阻，造成尿路感染、腎積水等，甚至損害腎功能。ESWL聯(lián)合藥物輔助排石，能提高ESWL的治療效果，成為人們關(guān)注的課題。近年來臨床研究報(bào)道α1腎上腺素能受體阻滯劑有助于泌尿系結(jié)石的排出，但未見與雙氯芬酸鈉和硝苯地平聯(lián)合應(yīng)用能否提高排石率的報(bào)道。我們對(duì)2011年1月～2013年6月98例輸尿管下段結(jié)石患者進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照分組研究，表明坦索羅辛緩釋膠囊、雙氯芬酸鈉和硝苯地平三聯(lián)藥物能提高輸尿管下段結(jié)石ESWL后的排石率，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組98例輸尿管下段結(jié)石患者，結(jié)石直徑0.6～1.2 cm，均行尿常規(guī)、B超或KUB、IVU檢查，排除未糾正的全身出血性疾病、嚴(yán)重心律失常、未治療的急性泌尿系感染、結(jié)石以下尿路有梗阻、嚴(yán)重腎積水、孤立腎、肝腎功能不全、多發(fā)腎輸尿管結(jié)石、泌尿系先天性畸形、腎輸尿管手術(shù)史、妊娠期或哺乳期婦女、病理性肥胖、既往應(yīng)用過α1腎上腺素能受體阻滯劑或非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥或硝苯地平者、有消化性潰瘍病史者、低血壓患者。98例患者隨機(jī)分成兩組，組1為對(duì)照組，男31例，女18例，年齡21～55歲，平均(38±15)歲；結(jié)石直徑(8±2)mm。組2為坦索羅辛緩釋膠囊、雙氯芬酸鈉和硝苯地平三聯(lián)藥物治療組，男33例，女16例，年齡20～58歲，平均(42±18)歲；結(jié)石直徑(9±2)mm。兩組患者的平均年齡、性別比例、結(jié)石大小比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2方法 98例患者均先行ESWL治療。組1于ESWL后口服坦索羅辛緩釋膠囊0.4 mg，1次/晨；組2于ESWL后口服坦索羅辛緩釋膠囊0.4 mg，1次/晨，雙氯芬酸鈉緩釋膠囊50 mg，2次/d，硝苯地平緩釋片10 mg，2次/d。每例患者觀察時(shí)間均不超過2 w。所有患者在治療期間均需飲水2.5 L/d。隨訪至2 w，每周復(fù)查B超或KUB，檢查記錄結(jié)石是否排出、結(jié)石排出時(shí)間，是否再次發(fā)生腎絞痛而需要鎮(zhèn)痛藥治療和藥物的副作用。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

隨訪2 w后，組1、組2排石率分別為73.5％(36/49)和91.8％(45/49)，結(jié)石排出時(shí)間分別為8 d和5 d，再次發(fā)生腎絞痛而需要鎮(zhèn)痛藥治療的患者分別為20.4％(10/49)和4.1％(2/49)，兩組排石率、排石時(shí)間及腎絞痛發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。隨訪期間組1、組2治療前后血壓分別為：(128±8/78±6)mmHg、(132±8/76±8)mmHg和(132±6/83±7) mmHg 、(126±9/80±7)mmHg，治療前后收縮壓、舒張壓變化比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組2有1例(2.0％)出現(xiàn)低血壓，見表1~表3。

3討論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見病之一，近年來，我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率有增加趨勢(shì)，在泌尿外科住院患者中占居首位[1]。輸尿管結(jié)石約占上尿路結(jié)石的65％，其中70%位于盆腔，直徑<4 mm的結(jié)石容易通過輸尿管自然排出[2]。結(jié)石直徑>6 mm時(shí)排石率較低[3]。目前絕大部分輸尿管結(jié)石通過ESWL和輸尿管鏡碎石治療均能取得滿意效果，相對(duì)于輸尿管鏡，ESWL再次治療的可能性較大，但其擁有微創(chuàng)、無需麻醉、操作相對(duì)簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，是輸尿管結(jié)石微創(chuàng)治療的首選方法[1]。但隨著結(jié)石直徑增大，ESWL的治療效果會(huì)隨之降低，重復(fù)治療增加了患者治療負(fù)擔(dān)及不良反應(yīng)發(fā)生率，因此有必要提高ESWL的排石率。研究表明，結(jié)石碎片排出過程與細(xì)小結(jié)石自行排出過程無明顯區(qū)別[4]。結(jié)石排出受以下因素影響：①結(jié)石大小、形狀、位置；②輸尿管的生理狹窄；③輸尿管的蠕動(dòng)；④結(jié)石所在部位輸尿管的痙攣；⑤輸尿管壁水腫；⑥上尿路感染等。結(jié)石能刺激輸尿管引起局部平滑肌收縮痙攣，同時(shí)結(jié)石梗阻近端壓力升高引起前列腺素釋放增加，使腎血流量增加，尿量增加，從而使腎盂、輸尿管內(nèi)壓急劇增高，產(chǎn)生腎絞痛[5]。前列腺素通過一些內(nèi)在相關(guān)機(jī)制誘發(fā)腎盂和輸尿管平滑肌張力增加、引起組織炎性水腫，從而阻礙結(jié)石下行[6]。通過減輕輸尿管水腫、緩解痙攣，提高輸尿管結(jié)石上方的尿液壓力，減少結(jié)石所在部位阻力，從而促進(jìn)結(jié)石排出。

α1腎上腺素能受體阻滯劑坦索羅辛緩釋膠囊能抑制平滑肌痙攣和不協(xié)調(diào)收縮、降低輸尿管平滑肌張力，增強(qiáng)尿液傳輸能力，增加尿流脈沖，相應(yīng)增加結(jié)石上方的壓力，降低結(jié)石下方輸尿管阻力，在結(jié)石上下方形成一個(gè)壓力梯度，成為一個(gè)較強(qiáng)的推力，從而促進(jìn)結(jié)石排出[7]。此外，坦索羅辛緩釋膠囊還能作用于膀胱頸、前列腺部尿道的α1受體，從而松弛了結(jié)石排出通路的各部分平滑肌，更好地促進(jìn)結(jié)石排出。同時(shí)，由于抑制了結(jié)石引起的平滑肌痙攣和膀胱三角區(qū)的刺激，從而減輕了疼痛癥狀，也有利于結(jié)石排出[8]。用于ESWL的輔助治療，可提高單次ESWL成功率[9]。

雙氯芬酸鈉屬非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥，能減少腎臟內(nèi)前列腺素等疼痛遞質(zhì)的生物合成，降低痛覺神經(jīng)末梢對(duì)致痛物質(zhì)的敏感性，具有中等程度鎮(zhèn)痛作用，還能減輕輕輸尿管水腫和炎癥反應(yīng)，并抑制因輸尿管平滑肌興奮引起的蠕動(dòng)增加，降低輸尿管內(nèi)壓。用于輸尿管結(jié)石的治療可以緩解腎輸尿管絞痛，同時(shí)又能促進(jìn)結(jié)石排出[10]。已被2005年歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)作為治療急性腎絞痛的首選鎮(zhèn)痛藥[11]。

鈣離子阻滯劑硝苯地平能通過阻斷電壓依賴性鈣通道而抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，解除平滑肌痙攣，有利于解除疼痛，促進(jìn)結(jié)石排出[12]。與非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥聯(lián)用后，能使更大直徑的結(jié)石排出[2]。此外，鈣離子阻滯劑可通過直接和間接機(jī)制對(duì)沖擊波所致腎損害起保護(hù)作用。直接作用為抑制鈣內(nèi)流，抑制自由基形成，間接作用為改善腎血流動(dòng)力，防止腎小管缺血[13]。

需要注意的是，坦索羅辛緩釋膠囊和硝苯地平均可能誘發(fā)低血壓，初次用藥前需詳細(xì)告知患者。本研究中，除組2中1例患者因血壓低引起頭暈而調(diào)整劑量外，聯(lián)合用藥均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

本組98例輸尿管下段結(jié)石患者隨機(jī)分成兩組，組1為對(duì)照組，ESWL后口服坦索羅辛緩釋膠囊0.4 mg，1次/晨；組2 ESWL后口服坦索羅辛緩釋膠囊0.4 mg，1次/晨，雙氯芬酸鈉緩釋膠囊50 mg，2次/d，硝苯地平緩釋片10 mg，2次/d。每例患者觀察時(shí)間不超過2 w。結(jié)果顯示，觀察時(shí)間內(nèi)兩組排石率分別為73.5％和91.8％，結(jié)石排出時(shí)間、再次發(fā)生腎絞痛而需要鎮(zhèn)痛治療的患者分別為（9.3±2.6）d和（6.6±2.1）d、20.4％和4.1％，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組1、組2治療前后收縮壓、舒張壓變化比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組2除1例(2.0％)發(fā)生低血壓外，無腹瀉、胃部不適、頭痛等其他不良反應(yīng)。

綜上所述，坦索羅辛緩釋膠囊、雙氯芬酸鈉和硝苯地平輔助輸尿管下段結(jié)石ESWL后排石安全、有效，三者有協(xié)同作用，聯(lián)合用藥可明顯提高排石率，縮短排石時(shí)間和減少再發(fā)生腎絞痛的概率，藥物不良反應(yīng)無明顯增加，推薦作為輸尿管下段結(jié)石ESWL后的輔助排石方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]那彥群．中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:209．

[2]Porpiglia F，Destefanis P，F(xiàn)iori C，et al．Effectiveness of nifedipine and deflazacort in the management of distal ureter stones[J]．Urology，2000，56(4):579-583．

[3]Menon M，Resnick MI．Urinary lithiasis:etiology，diagnosis，and medical management[M]．In:Walsh P C，Retik A B，Vaughan E D，et al．(eds)．Campbell's Urology，V014．Saunders，Philadelphia，2002:3227-3292．

[4]Gravina GL，Costa AM，Ronchi P，et al．Tamsulosin treatment increases clinical success rate of single extracorporeal shock wave lithotripsy of renal stones[J]．Urology，2005，66(1):24-28．

[5]Khalifa MS，Sharkawi MA．Treatment of pain owing to acute ureteral obstructi- on with prostalandin-synthetase inhibit: a prospective randomized study[J]．J Urol 1986，136(2):393-395．

[6]孫西釗，葉章群．尿路結(jié)石的藥物排石療法[J]．中華泌尿外科雜志，2007，28(3):210-212．

[7]Dellabella M，Milanese G，Muzzonigro G．Randomized trial of the efficacy of tamsulosin，nifedipine and phloroglucinol in medical expulsive therapy for distal ureter calculi[J]．J Urol，2005，174(1):167-172．

[8]Dellabella M，Milanese G，Muzzonigro G．Efficacy of Tamsulosin in the medical management of juxtavesical ureteral stones[J]．J Urol，2003，170:2202-2205．

[9]Küpeli B，Irkilata L，Gürocak S，et al．Does tamsulosin enhance lower ureteral stone clearance with or without shock wave lithotripsy[J]．Urology，2004，64(6):1111-1115．

[10]Micali S，Grande M，Sighinolfi MC，et al．Efficacy of expulsive therapy using nifedipine of tamsulosin，both associated with ketoprofene，after shoch wave lithotripsy of ureteral stones[J]．Urol Res，2007，35(3):133-137．

[11]孫西釗，葉章群．腎絞痛診斷和治療新概念[J]．臨床泌尿外科雜志，2007，22（5）:321-322. [12]Saita A，Bonaccorsi A，Marchese F，et al. Our experience with nifedipine and prednisolone as expulsive therapy f orureteral stones[J]. Urol int，2004，72(Suppl 1):43-45．

[13]Strohmaier WL，Bichler KH，Koch J，et al. Protective effect of verapamil on shock wave induced renal tubular dysfunction[J]．J Urol，1993，l50(1):27-29．編輯/肖慧