摘要：目的探討Pilon骨折的臨床特點(diǎn)及外科治療方法。方法對(duì)我院收治的64例Pilon骨折病例切開(kāi)復(fù)位后均行鋼板支持、重建關(guān)節(jié)面、干骺端缺損植骨填充、修復(fù)關(guān)節(jié)囊等全面治療，回顧性分析50例Pilon骨折特點(diǎn)及手術(shù)治療過(guò)程。結(jié)果術(shù)后每月定期復(fù)查，1年內(nèi)全部患者隨訪，優(yōu)良率達(dá)93.8%。結(jié)論手術(shù)治療Pilon骨折能夠最大限度的獲得解剖復(fù)位，有利于穩(wěn)定關(guān)節(jié)，保護(hù)骨折周?chē)浗M織和骨膜的血供，配合功能鍛煉，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：Pilon骨折；手術(shù)Pilon骨折是脛骨遠(yuǎn)端累計(jì)關(guān)節(jié)面的骨折，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)面壓縮，脛骨下端粉碎性骨折，關(guān)節(jié)高度不穩(wěn)定，易并發(fā)出現(xiàn)傷口感染，內(nèi)植物外露，骨折延遲愈合或不愈合，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，甚至關(guān)節(jié)融合造成關(guān)節(jié)功能喪失，臨床治療難度大，并發(fā)癥高，致殘率高。我院從2011年1月～2013年1月對(duì)64例Pilon骨折患者施行手術(shù)治療，有針對(duì)性的進(jìn)行階段性的康復(fù)訓(xùn)練，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料64例Pilon骨折，男43例，女21例，年齡16～62歲，平均32.5歲。左36例，右28例，雙側(cè)3例，全部住院治療102例。損傷原因：高處跌傷31例，交通事故傷19例，重物壓傷10例，平地跌傷4例，開(kāi)放性骨折25例，閉合性39例。

1.2骨折分型骨折按Ruedi-Allgower[1]分型：Ⅰ型為累及干骺端及關(guān)節(jié)面無(wú)移位的劈裂骨折，本組28例；Ⅱ型為累及干骺端及關(guān)節(jié)面并有移位的劈裂骨折，但無(wú)粉碎，本組17例；Ⅲ型為累及干骺端及關(guān)節(jié)面的壓縮、粉碎性骨折，本組19例。

1.3診斷①外傷史：了解受傷時(shí)足的位置、暴力類(lèi)型，仔細(xì)檢查踝部局部腫脹、畸形、負(fù)重、皮膚、軟組織、神經(jīng)、血管等情況。②踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位像：X線片顯示脛骨前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)面骨折情況，了解骨折的范圍及程度。CT檢查顯示骨折的形態(tài)、骨折塊的數(shù)量以及移位的程度，冠狀位和矢狀位重建圖象，判斷骨折類(lèi)型。

1.4方法

1.4.1手術(shù)方法

1.4.1.1Ⅰ型骨折采用有限切開(kāi)簡(jiǎn)單內(nèi)固定，選擇解剖鋼板固定、克氏針螺釘固定，鋼板內(nèi)固定固定可靠，不易發(fā)生再移位，畸形發(fā)生率低，有利于早期功能鍛煉。

1.4.1.2Ⅱ型骨折重點(diǎn)是重建脛骨下關(guān)節(jié)面，恢復(fù)內(nèi)踝、前外側(cè)和后唇三個(gè)主要骨折塊的解剖關(guān)系，以切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定為主，關(guān)節(jié)面骨折應(yīng)行螺釘固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，以達(dá)到手術(shù)復(fù)位目的，用松質(zhì)骨螺釘替換克氏針固定骨折塊。

1.4.1.3Ⅲ型骨折對(duì)于粉碎的關(guān)節(jié)面及干骺端的明顯壓縮，清除小的游離碎骨塊，以自體髂骨塊植骨填塞為主，盡量減少骨膜損傷，達(dá)到較完整的修復(fù)關(guān)節(jié)面，可最大程度提高關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，給予有限內(nèi)固定和外固定結(jié)合的治療。

1.4.2康復(fù)鍛煉根據(jù)骨質(zhì)及所使用的內(nèi)固定情況，術(shù)后第3d即可做足趾的伸屈活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動(dòng)，以及小腿肌肉的舒縮訓(xùn)練，術(shù)后第1w開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)功能和腰背肌鍛煉， 4w開(kāi)始行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉，8w扶拐下地活動(dòng)，12w逐漸負(fù)重活動(dòng)，早期適宜功能鍛煉，可促進(jìn)肢體血液循環(huán)，晚期負(fù)重，可以顯著提高手術(shù)療效。

2結(jié)果

術(shù)后每月定期復(fù)查，1年內(nèi)全組病例骨性愈合均得到隨訪，無(wú)跛行，平均愈合時(shí)間16w，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)后腫痛11例，踝關(guān)節(jié)發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4例，術(shù)后有3例出現(xiàn)骨折傷口感染，延遲愈合，關(guān)節(jié)僵硬1例，無(wú)踝關(guān)節(jié)退行性變。Ⅰ型：優(yōu)20例，良8例；Ⅱ型:：優(yōu)13例，良3例，差1例；Ⅲ型：優(yōu)11例，良5例，差3例，優(yōu)良率達(dá)93.8%。

3討論

3.1皮膚軟組織此類(lèi)骨折的治療中，由于骨骼周?chē)つw軟組織少，局部血運(yùn)差，既要避免患肢腫脹，還要保證皮膚愈合供血，閉合性骨折在皮膚軟組織條件允許的情況下及早切開(kāi)內(nèi)固定，軟組織過(guò)度腫脹，皮膚軟組織損傷嚴(yán)重，創(chuàng)口較大或壞死嚴(yán)重宜選用推移皮瓣或植皮，術(shù)前充分做好手術(shù)計(jì)劃，切口選擇有利于皮膚血運(yùn)的供應(yīng)，減少軟組織剝離和粗暴牽拉，有效干預(yù)軟組織壞死和感染，止血帶的使用需在手術(shù)全程使用，爭(zhēng)分奪秒，必要時(shí)可以延至2h。

3.2腓骨恢復(fù)腓骨的長(zhǎng)度恢復(fù)固定對(duì)Ⅲ型Pilon骨折十分重要，骨折存在于韌帶聯(lián)合平面的位置決定了脛骨穩(wěn)定性的差異，腓骨骨折恢復(fù)長(zhǎng)度和固定，維持了肢體對(duì)線，并有利于脛骨關(guān)節(jié)面的復(fù)位。應(yīng)在解剖復(fù)位后應(yīng)用克氏針從腓骨遠(yuǎn)端骨折塊斜行穿入脛骨來(lái)固定，這種方式的選擇考慮到了踝部軟組織覆蓋的血供，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，降低了皮膚軟組織的壞死和感染率。

3.3關(guān)節(jié)面的相對(duì)完整性Pilon骨折關(guān)節(jié)空間小，關(guān)節(jié)面的骨折線方向、關(guān)節(jié)面骨折塊的大小和移位情況、關(guān)節(jié)粉碎的范圍對(duì)手術(shù)預(yù)后關(guān)節(jié)功能具有重大的影響。主要骨折塊復(fù)位后，以距骨關(guān)節(jié)面為基準(zhǔn)，在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面實(shí)施平整，雖不能達(dá)到解剖復(fù)位，但干骺端損傷與塌陷可以通過(guò)自體植骨進(jìn)行修復(fù)完成關(guān)節(jié)面的重建。對(duì)于關(guān)節(jié)面廣泛粉碎骨折及距骨嚴(yán)重?fù)p傷者，可有選擇性地初期行關(guān)節(jié)融合術(shù)。

3.4并發(fā)癥的防治Pilon骨折由于創(chuàng)傷嚴(yán)重，早期有皮膚壞死、感染、皮膚延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥。術(shù)后晚期主要并發(fā)癥為骨折延遲愈合、骨不連、骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。因而術(shù)中進(jìn)行徹底清創(chuàng)，消除腫脹，游離植皮可以減少皮膚軟組織感染壞死，保證切口的閉合才能為手術(shù)的成功奠定基礎(chǔ)。骨折的解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面平整，內(nèi)固定穩(wěn)定都可以保證關(guān)節(jié)囊的完整性，可避免血管、神經(jīng)損傷。

總之，恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度、脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的解剖重建、脛骨干骺端植骨、脛骨支持鋼板內(nèi)固定已經(jīng)成為廣泛認(rèn)可的Pilon骨折手術(shù)治療原則，手術(shù)治療的目的不僅使骨折獲得較好的解剖復(fù)位，更是要為關(guān)節(jié)提供穩(wěn)定的支撐，同時(shí)可以最大限度地減少并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn):

[1]李群峰.切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療Pilon骨折的經(jīng)驗(yàn)探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2014(01).

編輯/申磊