摘要：目的探討動靜脈內(nèi)瘺閉塞的原因及防治措施。方法分析內(nèi)瘺閉塞的主要原因，并采取相應(yīng)的防治措施。結(jié)果成功建立動靜脈內(nèi)瘺及正確使用內(nèi)瘺，能最大限度地避免內(nèi)瘺閉塞 。結(jié)論建立和維持一個可靠的血管通路是進行血液透析的重要條件

關(guān)鍵詞：血液透析；動靜脈內(nèi)瘺；閉塞；防治血液透析是終末期腎臟病患者維持生命的一種安全，可靠的腎臟替代治療。動靜脈內(nèi)瘺是血液透析（HD）患者的永久性血管通路，被視為透析患者的生命線[1]。成功建立動靜脈內(nèi)瘺及正確使用內(nèi)瘺，避免內(nèi)瘺閉塞。最大限度延長內(nèi)瘺的壽命，有利于提高終末期腎功能衰竭患者的生存率。

1 內(nèi)瘺閉塞的原因

1．1血栓形成血栓形成是慢性血管通路最常見的并發(fā)癥、是瘺失敗的直接原因。常與內(nèi)瘺使用不當(dāng)有關(guān)，多發(fā)生在血管狹窄處。高凝狀態(tài)，低血壓，壓迫時間過長，低溫等是常見誘因。

1．2原發(fā)病的影響糖尿病腎病、高血壓病、狼瘡性腎病、血管炎，均可導(dǎo)致周圍血管病變、動脈硬化，內(nèi)瘺易閉塞。

1．3血液粘稠度增高高血脂、高齡、營養(yǎng)不良、短期內(nèi)輸血、促紅素(EPO)使用，致血液粘稠度增加，血流減慢引起內(nèi)瘺閉塞或狹窄。

1．4 低血壓是血透后內(nèi)瘺閉塞的主要原因。老年尿毒癥患者透析低血壓的發(fā)生率較高，有報道高達(dá)78．3％，低血壓為動靜脈栓塞的獨立危險因素[2]。透析過程中超濾量過多、低鈉透析液為動靜脈栓塞的獨立危險因素。透析過程中除水總量過多或除水速度過快、血漿滲透壓的變化，自主神經(jīng)功能紊亂，透析膜生物相容性差，突發(fā)心率失常，心肌梗塞，心力衰竭，大面積腦出血等均可引起低血壓。低血壓時吻合口的血液流速減慢，透析時為達(dá)到一定的血流量被迫反復(fù)抽動，易造成血管壁損傷。而非透析時血流對血管壓力減小，血管彈性回縮，管壁粘膜粘連，易引起內(nèi)瘺斷流或血栓形成。

1．5 內(nèi)瘺使用不當(dāng)內(nèi)瘺成熟需4～8w，如過早使用，因靜脈的血管薄，穿刺易引起血管壁損傷，撕裂或形成局部血腫，并影響內(nèi)瘺的發(fā)育和成熟。血管壁損傷，啟動凝血系統(tǒng)，誘發(fā)血小板血栓，使內(nèi)瘺的使用壽命縮短。患者術(shù)后手術(shù)側(cè)肢體缺乏功能鍛煉，或術(shù)后患處包扎過緊，或在使用時于同一部位反復(fù)穿刺，透析后壓迫時間過長等均可致內(nèi)瘺閉塞。不適當(dāng)?shù)拇┐蹋瑒屿o脈使用過程中，正確的穿刺是影響內(nèi)瘺生存期限的重要因素。

2防治

2 .1 血栓形成24h內(nèi)，可采用局部血管內(nèi)注射尿激酶等進行藥物溶栓，也可在X線下將導(dǎo)管插入血栓部位灌注溶栓劑。

2．2 積極治療原發(fā)病降血脂，控制血糖和血壓，透析時準(zhǔn)確設(shè)置脫水參數(shù)，避免過多過快超濾，HD 時嚴(yán)格控制干體重，加強血透中生命體征的監(jiān)護，準(zhǔn)確掌握超濾量，防止低血壓休克的發(fā)生；對降壓藥敏感的患者，告知其透析前不服用降壓藥，透析中出現(xiàn)高血壓時遵醫(yī)囑穩(wěn)步降壓，30~60min測血壓1次。

2.3正確使用抗凝藥適當(dāng)抗凝治療是預(yù)防內(nèi)瘺發(fā)生阻塞最有效安全的方法，對血液處于高凝狀態(tài)的患者，可口服抗血小板聚集藥，圖阿司匹林，潘生丁等。另外改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高血漿白蛋白也是預(yù)防內(nèi)瘺發(fā)生阻塞的一項有效措施。

2．4術(shù)前正確選擇血管：術(shù)前選擇好血管是手術(shù)成功的關(guān)鍵。包括血管位置、 管徑、供血情況，是否存在血管硬化或栓塞等因素。必要時行超聲檢查或血管造影。

2.5正確使用內(nèi)瘺：內(nèi)瘺建立后，最好8~12w后再開始穿刺，過早使用往往容易損傷血管壁，形成血腫，縮短內(nèi)瘺壽命。新建內(nèi)瘺的使用由有經(jīng)驗的護士進行操作，首先要觀察內(nèi)瘺血管走向，以觸摸來感受所穿刺血管壁的厚薄，彈性，深淺及瘺管是否通暢。通暢的內(nèi)瘺觸診時有較明顯的震顫及搏動，穿刺角度以40°為佳。動脈穿刺點離吻合口3~4cm以上，動靜脈穿刺針相距大于8cm。在動靜脈內(nèi)瘺使用的最初階段，使用小號穿刺針，并采用較低血流量，以降低對內(nèi)瘺的刺激與損傷。使用3~5次后，再選用較粗的穿刺針，并在患者耐受的情況下，盡量提高血流量。內(nèi)瘺的使用要有計劃性，一般從內(nèi)瘺的遠(yuǎn)心端到近心端進行階梯式或紐扣式穿刺，然后再回遠(yuǎn)心端，如此反復(fù)。不要輕易在吻合口附近穿刺及定點穿刺。避開關(guān)節(jié)活動部位及內(nèi)瘺皮膚感染處進針，穿刺輕，穩(wěn)，準(zhǔn)。透析后的壓迫時間以不出血即可，止血后及時松開壓迫物，觀察穿刺口有無滲血，腫脹。若發(fā)生血腫，馬上在穿刺點壓迫止血，并用冰袋冷敷，24h后熱敷，并涂擦喜療妥消腫。穿刺口當(dāng)日保持清潔，干燥。若發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺血管震顫減弱、雜音降低或血紅蛋白升高過快，及時對患者加強抗凝治療。 避免超濾過多 超濾過多引起有效血流量不足致血流緩慢，血液濃縮，容易出現(xiàn)低血壓狀態(tài)。透析中準(zhǔn)確的設(shè)置脫水參數(shù)，避免過多過快超濾，及時調(diào)整桿體重，透析間期體重增加不超過干體重的5%。

2.6健康教育 向患者及家屬講解保護內(nèi)瘺的注意事項。早期的功能鍛煉很重要。內(nèi)瘺手術(shù)后應(yīng)注意抬高患肢以利于減輕術(shù)后水腫，術(shù)后3~5d可開始肢體功能鍛煉及熱敷等措施。造瘺側(cè)肢體穿袖口寬松的衣服，不能帶手表等物品，注意睡眠的姿勢，不壓迫內(nèi)瘺肢體；禁止負(fù)重；禁止用內(nèi)瘺側(cè)的靜脈采血、測血壓、給藥或補充液體；加強內(nèi)瘺使用前手部鍛煉，鼓勵患者做內(nèi)瘺側(cè)手及手臂運動，告知患者認(rèn)真進行捏球運動，以促進內(nèi)瘺成熟。透析結(jié)束后動靜脈內(nèi)瘺的壓迫時間不宜過長。一般壓迫時間為15～20min。矚患者應(yīng)4～5次/d觀察動靜脈內(nèi)瘺的震顫，如有震顫減低、雜音減弱，應(yīng)及時就診。

血液透析成為挽救終末期腎功能患者生命的主要方法，血液通路也就成為了患者的生命線，只有預(yù)防措施做的充足，內(nèi)瘺的使用才會長久。

參考文獻:

[1]謝遵華，沈清瑞，朱蘭英．血液透析患者內(nèi)瘺動脈端順穿效果的觀察[J]．中華腎臟病雜志，2001，17(3)：184．

[2]薛駿，李銘新，陸福明等．自體動靜脈內(nèi)瘺栓塞主要病因的分析[J].上海醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1999，26(4)：301-302．編輯/王海靜