摘要：目的 探討子宮動脈栓塞術在婦產(chǎn)科大出血的臨床治療效果。方法 回顧性分析我院2007年1月～2014年4月收治的39例婦產(chǎn)科難治性出血患者的治療經(jīng)驗。均先行其他方法止血，效果不佳后應用選擇性髂內(nèi)動脈栓塞或超選擇性子宮動脈栓賽術。結(jié)果 39例大出血患者均成功止血，生命體征恢復正常，治愈出院。術后個別患者出現(xiàn)輕微發(fā)熱，一側(cè)臀部及下肢疼痛，腹脹，無其他嚴重并發(fā)癥。結(jié)論 超選擇性子宮動脈栓賽術治療婦產(chǎn)科難治性出血止血迅速，并發(fā)癥少，效果明確。

關鍵詞：選擇性髂內(nèi)動脈栓塞術；超選擇性子宮動脈栓賽術；婦產(chǎn)科難治性出血各種原因引起婦產(chǎn)科難治性大出血往往危機婦女生命。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科危重癥，是分娩期嚴重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因的首位[1]，也是產(chǎn)后子宮切除原因之一。婦科宮頸癌晚期出血也會導致患者休克而危及生命，宮頸妊娠及瘢痕處妊娠也是其特殊性而出現(xiàn)清宮術后大出血，藥物治療無法止血甚至需要手術止血。我院應用超選擇性子宮動脈栓賽術成功治療了23例婦產(chǎn)科難治性出血患者，觀察術中術后生命體征，陰道流血及術后3個月隨訪，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集烏魯木齊市友誼醫(yī)院2007年1月～2014年4月收治的39例婦產(chǎn)科各種原因發(fā)生的難治性出血患者。子宮復舊不良產(chǎn)后出血16例，重度妊高癥，胎盤早剝，HELLP綜合征剖宮產(chǎn)術后大出血8例，其中一例因術中出血多，血壓下降，已行子宮切除術。術后6h再次出現(xiàn)血壓下降，腹腔內(nèi)出血，剖腹探查見盆腔內(nèi)手術創(chuàng)面廣泛滲血，給予基本止血后，在輸血，止血，維持生命體征的情況下急診行選擇性雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞術止血。中期引產(chǎn)及順產(chǎn)后胎盤植入大出血7例，瘢痕部位妊娠3例，宮頸癌晚期出血3例，婦科巨大腫瘤切除術后腹腔內(nèi)創(chuàng)面廣泛滲血1例。以上患者出血1000～3000ml不等，根據(jù)病情給予止血，輸血等保守治療無效并出現(xiàn)血液灌注不良的臨床表現(xiàn)時立即行選擇性髂內(nèi)動脈栓塞或超選擇性子宮動脈栓塞術止血。

1.2方法以上患者抗休克的同時在DSA監(jiān)視下，局麻下取右側(cè)腹股溝韌帶下0.5cm，股動脈搏動最強處穿刺置入導管行造影，明確出血部位及血管分布，選擇性插入髂內(nèi)動脈或超選擇性插入子宮動脈，將明膠海綿顆粒緩慢注入相應動脈進行栓塞，造影顯示臟支血管及分支未見顯影后退出導管。術后局部加壓包扎，該側(cè)下肢止動24h。術后預防感染，糾正貧血等對癥治療。

1.3觀察指標生命體征檢測、神志、體溫、血壓及心率，保持24h尿量>30ml，化驗指標動態(tài)監(jiān)測，觀察陰道流血量。

2結(jié)果

2.1療效分析39例患者均成功止血，生命體征恢復平穩(wěn)，有效率100%。胎盤植入患者栓塞24h自行陰道排除胎盤或有少量陰道流血后行B超檢測，子宮壁與胎盤之間有間隙后行人工剝離。隨訪2～3個月無任何不適，月經(jīng)恢復正常疤痕部位妊娠栓塞后24～72h行清宮術。

2.2并發(fā)癥個別患者出現(xiàn)輕微發(fā)熱<38.5°給予對癥處理，一側(cè)臀部及下肢輕微疼痛及腹脹，考慮為術后局部部位缺血的反應，無需特殊處理，術后1w自行緩解。除此之外穿刺點血腫及出血也是血管介入治療常見的并發(fā)癥，導管拔出后局部壓迫15min，一般可以止血，血中小可以自行吸收，血腫大要做手術。還可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有血管損傷，血管痙攣等，（此類并發(fā)癥我院均未發(fā)生）。

2.3禁忌癥無絕對禁忌癥，相對禁忌證是：造影劑過敏，DIC晚期，嚴重心肝腎功能障礙，失血性休克生命體征不穩(wěn)定和不宜搬動著[2]。

3討論

近年來各種原因?qū)е缕蕦m產(chǎn)率明顯增加。剖宮產(chǎn)分娩嚴重產(chǎn)后出血的發(fā)生率較自然分娩顯著增高子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的最常見原因[3]。產(chǎn)程延長，孕婦全身性疾病，妊娠期高血壓疾病，剖宮產(chǎn)手術切口的選擇及縫合不當均可引起產(chǎn)后出血的發(fā)生。隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，瘢痕部位妊娠做遠期并發(fā)癥發(fā)病率有上升趨勢[4]。同樣剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，前置胎盤，胎盤植入的發(fā)生率明顯也增加而這些均為導致產(chǎn)后大出血的原因之一[5]，從而增加了子宮切除的風險。宮頸癌晚期出血患者給予局部加壓止血及用藥不能得到滿意的效果?？傊?，出現(xiàn)婦產(chǎn)科急性大出血性疾病的患者往往病情重，變化快，發(fā)展迅速，如處理不及時，常常導致失血性休克，感染，繼發(fā)急性腎功能衰竭，DIC，直接危及患者生命，成功迅速止血是挽救患者生命的關鍵。而傳統(tǒng)的止血方法包括髂內(nèi)動脈結(jié)扎術，子宮切除術。文獻報道[7]，髂內(nèi)動脈結(jié)扎術技術難度大，有效率僅為42%。另外子宮切除在一定程度上雖然在急性出血，搶救患者生命的有效措施，但對年輕患者來說是意味著永久性喪失子宮，導致的生理心理上的變化影響其生活質(zhì)量。其次子宮不僅僅是生育器官，由于卵巢血供50%～70%來源于子宮動脈卵巢支，切除子宮勢必影響卵巢功能。我院收治的39例難治性出血患者均行選擇性髂內(nèi)動脈栓塞或超選擇性雙側(cè)子宮動脈栓塞術成功止血，而未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

可見介入治療操作簡單，創(chuàng)傷小，手術時間短，療效確切，同時可以保留生育功能。盆腔為雙重血管供血，栓塞治療可使毛細血管前小動脈及分支持續(xù)閉塞而獲得有效止血。同時可保證前毛細血管叢血流通暢，不引起膀胱壁和子宮壁壞死。選擇性髂內(nèi)動脈或超選擇性子宮動脈栓塞術可選擇性栓塞出血動脈，可從出血動脈末梢栓塞至整條出血動脈的血管腔使子宮內(nèi)的動脈壓力明顯下降，血流緩慢，子宮供血減少，子宮平滑肌纖維缺血，缺氧，可導致其收縮加強而可有效控制出血。栓塞治療選用的明膠海綿顆?；钗⑶蝾w粒為栓塞劑，14～21d可被組織吸收，而被栓塞的血管復通，可有效恢復子宮卵巢的血液供應。卵巢是由子宮動脈卵巢支和卵巢動脈雙重供應，后者自腹主動脈分出，因此多數(shù)學者認為栓塞髂內(nèi)動脈或子宮動脈一般不影響卵巢血液供應或者僅有短暫和可逆性影響。司少臣報道：2例栓塞雙側(cè)子宮動脈24h因出血未控制再行雙側(cè)卵巢動脈栓塞，術后隨訪6個月未出現(xiàn)卵巢功能低下。說明動脈栓塞介入在治療婦產(chǎn)科難治性出血具有一定的優(yōu)勢，既有效又相對安全。動脈栓塞介入治療相應并發(fā)癥如感染，血腫，血管損傷，導管移位等等，在我院治療過程中未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，認為技術熟練，嚴格掌握適應癥，應該可以避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，我院采用選擇性髂內(nèi)動脈栓塞或超選擇子宮動脈栓塞術治療婦產(chǎn)科難治性出血取得了良好治療效果，該方法在醫(yī)學影像設備引導下進行，能快速，準確，安全，有效地起到止血效果。副反應小，患者康復快，保留女性生殖器官。具有廣泛的應用前景，建議有條件醫(yī)院可將此方法作為治療婦產(chǎn)科難治性出血的優(yōu)先選擇。

參考文獻：

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：205.

[2]周琦，趙友萍.產(chǎn)后出血血管性介入治療新進展[J].實用婦產(chǎn)科雜，2005，2（4）：197-199.

[3]吳云波，張學勤，嚴重產(chǎn)后出血子宮切除術相關因素的分析[J].中國醫(yī)藥指南，2009，7（22）：20-42.

[4]張燕萍，胡紅文，鄧繼紅.剖宮產(chǎn)術后子宮下段瘢痕妊娠3例分析[J].中華醫(yī)學研究雜志，2006，6（4）：403.

[5]鄭美云.剖宮產(chǎn)次數(shù)與前置胎盤幾胎盤及胎盤植入相關因素分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，16：2146-2147.

[6]林奇志，蔣小青.雙側(cè)子宮動脈栓塞治療難治性產(chǎn)后出血[J].東南大學學報，2009，122（1）：51.

[7]陳春林，馬奔，馬藝川，等.導管動脈栓塞術在難治性產(chǎn)后出血中的應用[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2001，36（3）：133-136.編輯/哈濤