摘要：目的探究超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流在高?；颊呋撔阅懩已字械膽?yīng)用。方法選取在2010年1月~2014年1月在我院接受治療的45例急性化膿性膽囊炎患者作為研究對(duì)象。以上患者來(lái)院后均給予常規(guī)治療，在患者發(fā)病持續(xù)時(shí)間超過(guò)72h之后進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)，詳細(xì)記錄其治療后效果。結(jié)果以上患者均一次穿刺成功，在引流48h后臨床癥狀得到緩解，沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。其中有21例患者在情況好轉(zhuǎn)之后進(jìn)行膽囊切除手術(shù)。結(jié)論在對(duì)不能耐受手術(shù)的化膿性膽囊炎高危患者采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)肝膽囊穿刺引流的方法效果非常好，而且微創(chuàng)，值得在臨床上推廣使用。

關(guān)鍵詞：彩色多普勒超聲；化膿性膽囊炎；經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流急性膽囊炎是普外科非常常見(jiàn)的一種急癥，其中化膿性膽囊炎病情非常緊急，而且變化快，治療不及時(shí)會(huì)發(fā)生死亡的危險(xiǎn)。此病的一般治療以手術(shù)為主，對(duì)于病程超過(guò)72h的病例，外科手術(shù)切除膽囊概率低，無(wú)法一期切除膽囊，則需要膽囊造瘺，緩解急性炎癥狀態(tài)，再行二期膽囊切除；即使是膽囊造瘺，仍然需要面對(duì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)等手術(shù)并發(fā)癥可能，對(duì)于一些高?；颊邉t不適宜進(jìn)行手術(shù)治療，因此找到一種不手術(shù)而能夠達(dá)到治療或者緩解急性化膿性炎癥的方法是非常必要的。本次研究中我們采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流的方法對(duì)高?；颊哌M(jìn)行治療，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1．1一般資料選取在2010年1月~2014年1月我院收治的45例急性化膿性膽囊炎患者作為研究對(duì)象。其中男性患者24例，女性患者21例。年齡57~81歲，平均年齡為(68.1±3.9)歲。既往有膽結(jié)石患者40例。以上患者均有右上腹疼痛。且43例患者出現(xiàn)體溫升高，有42例患者進(jìn)行觸診時(shí)可觸到腫大的膽囊。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)（腹部超聲+腹部CT），39例患者為結(jié)石性膽囊炎病膽囊結(jié)石頸部嵌頓，12例患者合并膽總管結(jié)石，6例患者見(jiàn)明顯膽囊腫大，膽囊壁厚，膽囊內(nèi)超聲描述為膽囊內(nèi)膽渣樣物質(zhì)，未見(jiàn)確切結(jié)石描述?；颊哂疑细固弁闯掷m(xù)時(shí)間超過(guò)72h，實(shí)用抗生素治療無(wú)效，患者腹部體征進(jìn)行性加重，術(shù)前超聲及腹部CT檢查示：膽囊壁厚度在5mm~10mm。以上患者中29例患有嚴(yán)重心臟疾患，發(fā)作期間有明顯心律失常，心臟功能在2~4級(jí)；有18例患者合并嚴(yán)重肺部感染，慢性阻塞性肺病，急性加重期，行肺功能檢查，重度肺通氣及換氣功能障礙。有3例合并甲狀腺功能亢進(jìn)，5例甲狀腺功能減退，查甲狀腺功能?chē)?yán)重異常；有11例合并糖尿病酮癥酸中毒；9例患者有急性腎功能不全，全部患者均有不同種類(lèi)及程度的內(nèi)科基礎(chǔ)疾?。ü谛牟?、心率失常、高血壓、腦出血、腦梗死等）。本次研究的患者均為高?；颊?，患者均對(duì)本次的研究知情同意。

1．2方法患者在入院后進(jìn)行常規(guī)的藥物治療，在進(jìn)行引流時(shí)，患者取平臥位，進(jìn)行操作的醫(yī)生位于患者的右側(cè)，然后利用超聲對(duì)膽囊床進(jìn)行準(zhǔn)確定位，并對(duì)患者膽囊的位置、與周?chē)芎团K器等的結(jié)構(gòu)關(guān)系進(jìn)行熟練掌握。然后在右側(cè)鎖骨中線(xiàn)和腋前線(xiàn)第7、8、9肋間進(jìn)行皮膚消毒處理，鋪巾，并對(duì)局部進(jìn)行麻醉，在完成準(zhǔn)備工作之后，經(jīng)超聲的引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝對(duì)膽囊進(jìn)行穿刺，穿刺針選擇為親水涂層穿刺針選擇為一次性使用引流套管（豬尾巴引流管組）。在此期間，超聲要全程進(jìn)行掃描與觀(guān)察。在穿刺成功進(jìn)入膽囊之后，將膽汁抽出后將內(nèi)芯退出，并繼續(xù)推進(jìn)剛鋼性的套管，使膽囊內(nèi)保留有4改1.5cm左右的長(zhǎng)度，推進(jìn)豬尾巴引流管進(jìn)入膽囊，然后抽出剛鋼性的套管。在軟質(zhì)的套管內(nèi)注入甲硝唑?qū)δ懩疫M(jìn)行沖洗，之后抽盡，反復(fù)幾次直到抽出的液體成為清亮液。最后將導(dǎo)管的固定絲線(xiàn)收緊，對(duì)軟質(zhì)套管進(jìn)行固定，尾端接引流袋。

2結(jié)果

以上患者均一次穿刺成功，穿刺時(shí)間平均為29min，在3h內(nèi)患者的疼痛癥狀明顯減輕，引流48h后全部患者的臨床癥狀及血液檢查均恢復(fù)正常，在治療后沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（膽漏、導(dǎo)管滑脫、膽囊出血、膽汁性腹膜炎等）。45例患者在情況好轉(zhuǎn)之后出院或進(jìn)一步的進(jìn)行二期治療（其中有21例患者在情況好轉(zhuǎn)之后進(jìn)行膽囊切除手術(shù)）。研究結(jié)果與之前直接手術(shù)的結(jié)果相比較，我們發(fā)現(xiàn)，效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊造瘺手術(shù)治療。

3討論

急性化膿性膽囊炎是常見(jiàn)的一種急腹癥，大部分都是由于膽結(jié)石造成的，而膽結(jié)石的發(fā)病率與年齡有著密切的關(guān)系，年齡增加，其膽結(jié)石的發(fā)生率也在不斷增加[1]。這也就說(shuō)明此種疾病多見(jiàn)于老年人，而常規(guī)的膽囊炎的治療以手術(shù)為首選[2]。但是老年人由于身體機(jī)能的下降、各器官功能的衰退等，大多都伴有其他的心腦血管疾病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等。這些疾病的存在又為手術(shù)的實(shí)施形成了嚴(yán)重的障礙。因此對(duì)于這種高危患者的化膿性膽囊炎的治療手術(shù)就成為了次要選擇。據(jù)有關(guān)學(xué)者報(bào)道，老年患者的急性化膿性膽囊炎，若進(jìn)行切除或是造瘺術(shù)，會(huì)有20%的患者死亡[3]。一般來(lái)說(shuō)，一旦發(fā)生膽囊炎，膽管就會(huì)有梗阻、囊壁發(fā)生炎性滲出，從而導(dǎo)致膽囊內(nèi)的液體不斷增多，壓力隨之增大，血管受壓，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致膽囊的缺血而發(fā)生壞死，使病情進(jìn)一步加重，甚至出現(xiàn)穿孔，毒素進(jìn)入人體腹腔，這就會(huì)對(duì)患者的生命造成巨大的威脅。因此，及時(shí)診斷及早期治療對(duì)患者的預(yù)后有著非常重要的意義。本次我們采用經(jīng)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流的治療辦法對(duì)高危的化膿性膽囊炎患者具有很好的療效。因?yàn)榇朔N治療方法可以對(duì)膽囊進(jìn)行減壓，使臨床癥狀迅速減輕，從而減輕患者的痛苦，并有效的減少并發(fā)癥。通過(guò)穿刺引流還可以得到膽汁，對(duì)膽汁可以進(jìn)行一系列的實(shí)驗(yàn)室生化檢驗(yàn)，確定具體的感染菌及治療最佳的藥物，對(duì)臨床治療起到促進(jìn)作用，而且在膽囊內(nèi)用藥，不僅用藥少，而且治療具有針對(duì)性，療效好同時(shí)還減少了全身用藥產(chǎn)生的副作用，為二期膽囊切除創(chuàng)造了處理內(nèi)科疾病的時(shí)間。

本次我們觀(guān)察的45例高?；撔阅懩已谆颊呷繎?yīng)用經(jīng)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流進(jìn)行治療，患者臨床癥狀在3h內(nèi)減輕，而且48h內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)也均恢復(fù)正常。且無(wú)1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。有報(bào)道顯示此種治療方法的并發(fā)癥很多，而且甚至可能出現(xiàn)嚴(yán)重的后果，但是本次我們觀(guān)察的結(jié)果正好相反，筆者認(rèn)為在治療前的充分準(zhǔn)備、治療醫(yī)師的技能能力、熟練程度及治療后的有效護(hù)理有非常密切的關(guān)系。因此只要注意到以上幾點(diǎn)，經(jīng)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺用來(lái)治療高?；颊叩幕撔阅懩已子蟹浅：玫寞熜?，值得在臨床上使用。

參考文獻(xiàn):

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編輯/孫杰