摘要：目的探討右美托咪啶復合肋間神經(jīng)阻滯在多處多根肋骨骨折的臨床應用。方法選擇ASAⅠ～Ⅲ級患者36例，男性21例，女性15例，年齡23~76（平均41.64±28.26）歲。均為外傷致多根肋骨骨折，需行肋骨骨折切開復位內固定術。將36例患者隨機分為實驗組20例和對照組16例。所有病例均以1%利多卡因+0.375%羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯麻醉，每個阻滯點用藥量為5ml，在選擇麻醉的平面時，至少超過手術部位上一肋和下一肋的范圍。觀察組以右美托咪啶開始量0.5~1μg.kg-1微泵輸注10min完成，繼以0.1~0.3μg.kg-1.h-1微泵輸注維持至手術結束前30nim停藥；對照組則以丙泊酚繼以4~6mg.kg-1.h-1， 微泵輸注維持麻醉。結果觀察組鎮(zhèn)痛效果好，對照組出現(xiàn)3例VAS評分3～4分，給予芬太尼0.1mg靜脈注射；觀察組SpO2對未見1例低于90%，而照組出現(xiàn)5例SpO2出現(xiàn)低于90%。結論右美托咪啶復合肋間神經(jīng)阻滯在肋骨骨折的臨床應用具有鎮(zhèn)痛效果好，術中患者安靜，血流動力學平穩(wěn)和SpO2維持正常以及在基層單位便于推廣的特點。

關鍵詞：右美托咪啶;肋間神經(jīng)阻滯;肋骨骨折多處多根肋骨骨折，目前用記憶合金環(huán)抱式接骨器手術治療是處理多處肋骨骨折較好的方法[1]。國內報導麻醉的選擇有局麻、硬膜外和全身麻醉，我院于2011年來采用右美托咪啶復合肋間神經(jīng)阻滯用于多處多根肋骨骨折患者進行麻醉，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇ASAⅠ～Ⅲ分級患者36例，其中男性21例，女性15例，年齡23～76（平均41.64±28.26）歲。本組病例均為外傷性肋骨骨折，因車禍致肋骨骨折18例，高墜傷8例 擊打傷2例 摔倒致傷4例 擠壓傷4例。均伴有明顯的胸痛 咳嗽 咳痰。本組病例肋骨骨折數(shù)２~4根 其中左側肋骨骨折15例 右側肋骨骨折18例 雙側肋骨骨折3例。伴有血胸11例 氣胸13例 血氣胸6例。術前置胸腔閉式引流23例 術中置胸腔閉式引流13例。本病例中心電圖提示陳舊性下壁泛前壁心肌梗塞4例，心房纖顫（快速率型）2例，ST-T波改變者8例，糖尿病3例 高血壓2例。均需行肋骨骨折切開復位內固定術。將36例患者隨機分為實驗組20例和對照組16例。兩組病例ASA分級、年齡、性別、肋骨骨折情況、手術時間、出血情況等無顯著差異，P＞0.05。

1.2方法所有患者常規(guī)禁食禁飲8ｈ，術前30min肌肉注射阿托品0.5mg和魯米那0.1mg?；颊呷胧液蠼o予吸氧，監(jiān)測呼吸、脈博、血壓、ECG、SpO2。所有病例均以1%利多卡因+0.375%羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯麻醉，每個阻滯點用藥量為5ml，在選擇麻醉的平面時，至少超過手術部位上一肋和下一肋的范圍。觀察組以右美托咪啶開始量0.5~1μg.kg-1微泵輸注10min完成，繼以0.1~0.3μg.kg-1.h-1微泵輸注維持至手術結束前30nim停藥；對照組則以丙泊酚繼以4~6mg.kg-1.h-1， 微泵輸注維持麻醉。

1.3觀察指標疼痛評分：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，6分以上為重度疼痛。鎮(zhèn)靜（BSS）評分：0分為無鎮(zhèn)靜；1分為輕度鎮(zhèn)靜，偶爾嗜睡，易于喚醒；2分為中度鎮(zhèn)靜，常嗜睡，易喚醒；3分為重度嗜睡，難喚醒以及術中SpO2情況。手術時間及右美托咪啶用量情況。

1.4統(tǒng)計學分析應用SPSS11.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗； P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組病例疼痛、鎮(zhèn)靜評分情況及SpO2見表1。觀察組鎮(zhèn)痛效果好，對照組出現(xiàn)3例VAS評分3～4分，給予芬太尼0.1mg靜脈注射進行鎮(zhèn)痛治療；觀察組SpO2對未見一例低于90%，而照組出現(xiàn)5例SpO2出現(xiàn)低于90%，立即給予面罩加壓給氧通氣，糾正低氧血癥。手術時間40~85（平均時間48.42±16.26）min，右美托咪啶用量65~90（平均用量（71.22±16.84）μg。術中患者安靜無躁動，鎮(zhèn)靜效果好。此外，本組應用右美托咪啶未見出現(xiàn)過敏等不良反應。

注：與對照組比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

行肋骨骨折內固定主要作用是穩(wěn)定骨折斷端，支撐和恢復胸廓的完整性，有效消除反常呼吸，促進肺組織良好膨脹，改善通，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生[2]，因此確切的肋骨內固定顯得十分重要。目前國內文獻報道肋骨骨折內固定均在氣管插管全麻下進行，一方面為開胸探查所必須，一方面防止術中損傷胸膜，使空氣進入胸膜腔后發(fā)生肺萎陷造成呼吸紊亂。但該麻醉方式操作復雜，氣管插管引發(fā)的心血管應激反應及全麻藥對臟器的損害均增加了手術的風險。麻醉術后易引起咽痛、呼吸道梗阻、 呼吸道感染等并發(fā)癥[3]。另外外傷性肋骨骨折，肋骨斷端若插入胸腔，當行氣管插管全麻誘導，正壓給氧呼吸，肺膨脹時易被肋骨斷端損傷。因此，我們采用了右美托咪啶復合肋間神經(jīng)阻滯麻醉用于多處多根肋骨骨折內固定手術的麻醉方法。

右美托咪啶是新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，鎮(zhèn)痛作用[4]主要是腦和脊髓的α2AR，抑制神經(jīng)元放電，α2AR激動藥具有鎮(zhèn)痛作用，在脊髓上、甚至外周的α2AAR及α2CAR均參與鎮(zhèn)痛作用。在本組的觀察中，觀察組的VAS評分明顯低于對照組。同時右美托咪啶還具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜催眠作用，抑制交感活性、無呼吸抑制等藥理性質。在觀察組中無一例出現(xiàn)呼吸抑制，SpO2維持正常范圍。

由于右美托咪啶只能降低神經(jīng)興奮性，減輕疼痛，但其鎮(zhèn)痛作用具有封頂效應，無法完全取代阿片類鎮(zhèn)痛藥用于疼痛治療[5]。因此，我們復合肋間神經(jīng)阻滯麻醉，肋間神經(jīng)阻滯可提供術中較好的鎮(zhèn)痛效果，從局部解剖來看，肋間神經(jīng)在腋前線附近發(fā)出外側皮支，相鄰皮神經(jīng)的分布互相重疊，共同管理一帶狀區(qū)的皮膚感覺，某一肋間的皮膚除接受該肋間神經(jīng)的支配外，還接受其上下一位肋間神經(jīng)的支配[6]。所以，我們在確定麻醉平面時，選擇超過手術部位上一肋和下一肋的范圍，能達到良好的麻醉平面，通過觀察組20例的臨床觀察，麻醉效果完全達到手術的要求。同時，進行術側相應肋間神經(jīng)阻滯，不會導致交感神經(jīng)阻滯范圍過大，既避免了傷害性刺激引起的應激反應，又不致使循環(huán)系統(tǒng)受到過度抑制。

因此，右美托咪啶復合肋間神經(jīng)阻滯在多處多根肋骨骨折的臨床應用，具有鎮(zhèn)痛效果好，術中患者安靜，血流動力學平穩(wěn)和SpO2維持在正常范圍以及操作簡便、風險小、損傷小，便于基層臨床操作的推廣。在本組右美托咪啶的應用中，未見出現(xiàn)不良反應，可能與病例少有關，還有待進一步探討。

參考文獻：

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編輯/王海靜