摘要：目的探討經(jīng)皮微通道腎造瘺內(nèi)引流治療腎盂旁囊腫的手術(shù)方法、療效及其安全性。方法回顧性分析我院自2009年5月~2013年12月采用經(jīng)皮微通道腎造瘺內(nèi)引流治療腎盂旁囊腫48例，總結(jié)手術(shù)方式，并統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)出血量、術(shù)后平均住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥情況以及隨訪結(jié)果。結(jié)果48例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間25~50min，無感染、嚴(yán)重出血、臟器損傷等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3～57個(gè)月，可見囊腫與集合系統(tǒng)相通，末見囊腫復(fù)發(fā)，患者均無明顯不適。結(jié)論采用經(jīng)皮微通道腎造瘺內(nèi)引流治療腎盂旁囊腫，療效確切，創(chuàng)傷小，安全性高。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎造瘺；內(nèi)引流；腎盂旁囊腫療效腎盂旁囊腫臨床上比較少見，由于位置較深，腹腔鏡處理較困難。我們自2009年5月~2013年12月，采用經(jīng)皮微通道腎造瘺內(nèi)引流治療腎盂旁囊腫48例患者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料本組48例腎盂旁囊腫患者均來自我院泌尿外科，其中男23例，女25例，年齡25～60歲，平均46.7歲。右側(cè)28例，左側(cè)20例。30例有腰部脹痛。術(shù)前均經(jīng)X線腹部平片(KuB)、泌尿系B超及CT尿路造影(CTU)檢查確診，所有腎囊腫均為腎盂旁囊腫，腎盂腎盞受壓，排泄期造影劑不能進(jìn)入囊腫，囊腫直徑3.8~6.9cm，3例伴有囊內(nèi)結(jié)石。

1.2 手術(shù)器械德國wolf輸尿管鏡；德國STORZ視頻監(jiān)視系統(tǒng)；德國SIEMENS黑白B超；美國PowerSuite科醫(yī)人(100W)大功率鈥激光系統(tǒng)，光纖550nm；CREATE經(jīng)皮腎筋膜擴(kuò)張器套裝及腎臟穿刺針。

1.3 方法用氣管內(nèi)插管全身麻醉，取截石位，插入輸尿管導(dǎo)管并固定；改俯臥位，取腋后線至肩胛線之間的第11肋間或12肋下區(qū)域，在超聲引導(dǎo)下以F18腎穿刺針穿刺入腎盂旁囊腫，沿穿刺針切開皮膚1 cm，經(jīng)穿刺針鞘置入斑馬導(dǎo)絲，以F8筋膜擴(kuò)張器開始，逐步擴(kuò)張至F18，留置peel away鞘，有結(jié)石患者，行碎石取石。通過輸尿管導(dǎo)管向腎盂內(nèi)灌注亞甲藍(lán)溶液(0.9％氯化鈉500ml+亞甲藍(lán)20~40 mg)，輸尿管鏡檢查并尋找淡藍(lán)色腎盂，選擇靠近腎盂最薄弱無明顯血管搏動(dòng)處，用鈥激光(功率設(shè)置40~50w)切開囊腫壁，將鏡體推人腎盂，直視下將切開處沿囊腔小心延長約20mm，充分內(nèi)引流并以鈥激光切除囊壁。徹底止血后置入F6D-J管，近端留置于囊腫內(nèi)。由于囊腫壁較厚，估計(jì)切開不充分時(shí)，留置2根D-J管，常規(guī)留置F16腎造瘺管。術(shù)后院內(nèi)觀察4~6d，留置腎造瘺管并夾畢后出院。4w后拔除腎造瘺管，2月后拔除D-J管并復(fù)查彩超，此后每6個(gè)月隨訪，必要時(shí)行CTU檢查。

2 結(jié)果

48例患者，其中男23例，女25例，年齡25～60歲，平均46.7歲。右側(cè)28例，左側(cè)20例。30例有腰部脹痛。手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間20~50min，平均38±13min。術(shù)中患者失血少、無周圍臟器損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后亦無大出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生，患者術(shù)后恢復(fù)良好后順利出院。對所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為3～57個(gè)月，平均28個(gè)月。患者術(shù)前所有癥狀隨訪時(shí)全部消失。其中42例囊腫完全消失，6例B超或CT顯示囊腔縮小至1/3以下，且與腎盂相通，未見囊腫復(fù)發(fā)。

3 討論

腎盂旁囊腫是由腎門部淋巴或其它非實(shí)質(zhì)性組織發(fā)生的囊腫[1]，腎盂旁囊腫發(fā)病率低，約占全部腎囊腫的1％~3％[2]。本病病程緩慢，早期無自覺癥狀，一般無需外科處理，一般認(rèn)為囊腫大于2cm或伴疼痛、繼發(fā)出血、癌變、壓迫梗阻等影像學(xué)改變患者，才需外科處理[3]。隨著疾病的進(jìn)展，腎盂腎盞集合系統(tǒng)伸張或變形，導(dǎo)致排泄障礙以致尿液潴留，利于尿結(jié)石形成和生長。結(jié)石在腎盂腎盞移動(dòng)后，可引起腎盂輸尿管鏈接部梗阻，進(jìn)一步增加了腎盂及腎盞的梗阻。腎盂及腎盞的梗阻可能導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)感染、腎周膿腫及敗血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。腎盂旁囊腫能使因尿石癥所致的梗阻和感染而進(jìn)一步惡化，甚至出現(xiàn)腰痛、血尿、高血壓等。

傳統(tǒng)開放性囊腫去頂?shù)闹委煼椒?，手術(shù)對機(jī)體損傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢，住院時(shí)間長[4]。穿刺抽吸囊液注射藥物治療在腎盂旁囊腫中極易損傷周圍組織，且復(fù)發(fā)率較高，不宜采用[5]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)腹膜后途徑的腹腔鏡去頂減壓術(shù)有望成為直徑大于8 cm囊腫治療的\"金標(biāo)準(zhǔn)\"，具有暴露充分、刨傷小、出血少的優(yōu)點(diǎn)，但對腎盂旁囊腫卻不具優(yōu)勢，由于腎盂旁囊腫位置較深，且與腎蒂關(guān)系密切，腎皮質(zhì)厚的腎盂旁囊腫處理難度大，術(shù)中定位不準(zhǔn)確，手術(shù)需切開腎皮質(zhì)，出血較多，部分病例還需要先阻斷腎動(dòng)脈，再切開腎皮質(zhì)引流囊腫，這對腎功能有一定損害，且容易出現(xiàn)尿瘺等并發(fā)癥，患者術(shù)后恢復(fù)慢，住院天數(shù)增加。輸尿管鏡下腎盂旁囊腫內(nèi)切開引流，雖然具有不需作經(jīng)皮腎造瘺和更換體位的優(yōu)勢，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但是無法明確腎盂旁囊腫最薄弱處，易導(dǎo)致出血、尿漏等情況的發(fā)生，而且無論輸尿管硬鏡或是輸尿管軟鏡對腎盂甚至腎臟皮質(zhì)處理的操作難度均較大，不能發(fā)揮優(yōu)勢。而在囊腫的處理上，可能會(huì)導(dǎo)致腎盂開窗窗口較小，增大了囊腫復(fù)發(fā)的概率。經(jīng)皮腎微通道內(nèi)造瘺引流術(shù)治療腎盂旁囊腫，具有創(chuàng)傷較小，住院時(shí)間短，恢復(fù)快，并發(fā)癥較少，可同時(shí)處理結(jié)石的優(yōu)點(diǎn)，對于深部腎盂旁囊腫更為適用[6]。采用經(jīng)皮微通道腎造瘺內(nèi)引流治療腎盂旁囊腫，較輸尿管鏡具有處理確切不易復(fù)發(fā)等優(yōu)勢，且通過在腎盂內(nèi)注入美蘭液可以明確的發(fā)現(xiàn)腎盂旁囊腫囊壁的最薄弱處，手術(shù)把握較大。而與腹膜后腹腔鏡相比，具有創(chuàng)口小，恢復(fù)快，出血少等優(yōu)勢，且對腎臟皮質(zhì)損傷及腎單位的損傷均較小。

通過對手術(shù)的回顧，總結(jié)我們的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有以下幾點(diǎn)：①穿刺部位及角度把握。這主要根據(jù)患者腎盂旁囊腫的未知及囊腫壁的厚薄決定，隨著超聲在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中的應(yīng)用，有經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)師可選擇較佳的穿刺路徑，更好的減少出血等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，CTU能直觀的重建三位圖像，因此術(shù)前的CTU檢查尤其必要。②微通道的優(yōu)勢。較傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，我們選擇F18微通道，手術(shù)創(chuàng)口小，出血發(fā)生概率明顯降低，同時(shí)對腎臟功能的損傷及腎單位的保留均有重要作用，而且，能夠滿足腎盂旁囊腫向腎盂內(nèi)開窗的大小要求。③囊腫向腎盂內(nèi)開窗的大小及方式。很多研究將囊腫向腎盂內(nèi)開窗大小定為1cm，發(fā)現(xiàn)有患者出現(xiàn)了囊腫的復(fù)發(fā)，我們通過總結(jié)后，將囊腫的開窗大小定位2cm左右，且通過鈥激光將內(nèi)層囊壁切除，而不是僅向腎盂方向行十字切口，這大大降低了囊腫的復(fù)發(fā)率，本研究的所有患者均未出現(xiàn)囊腫復(fù)發(fā)的情況。④造瘺管及D-J管放置的位置及時(shí)間。我們將造瘺管通過囊腫后放置于腎盂內(nèi)，可以有效的支撐切口，防止切口的再狹窄甚至閉合，以我們的經(jīng)驗(yàn)，造瘺管留置1月對于切口的支撐更加有效。D-J管則是在造瘺管拔除之后1月后拔除，主要是預(yù)防拔除造瘺管后意外情況的發(fā)生，雖然我們的研究并沒有大出血的發(fā)生，但留置D-J管是有效的預(yù)防措施。

4結(jié)論

采用經(jīng)皮微通道腎造瘺內(nèi)引流治療腎盂旁囊腫，療效確切，創(chuàng)傷小，安全性高，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

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