摘要：目的分析推行表格式護理文件書寫存在的缺陷，探索提高表格式護理文件書寫質(zhì)量的方法。方法抽查終末護理文件1746份，對其中存在的缺陷進行總結、歸類、分析。結果表格式護理文件中存在缺陷464 處。結論分析表格式護理文件書寫中存在缺陷的原因：培訓力度不夠、護理人員對護理文件書寫質(zhì)控標準掌握不透、年輕護士專業(yè)理論水平低；護士責任心不強，法律意識淡薄，環(huán)節(jié)質(zhì)控管理不到位。針對原因提出提高護理文件書寫質(zhì)量的防范對策。

關鍵詞：表格式護理文件；缺陷；對策我院于2011年1月推行了表格式護理文件書寫規(guī)范，以下簡稱新規(guī)范。新規(guī)范根據(jù)各?？铺攸c，在原有規(guī)范的橫欄中增加了意識、瞳孔及光反射、吸氧、SPO2、血糖、皮膚情況、管道護理、生活護理、專科護理、護理指導，并將這些細化后在底欄中以阿拉伯數(shù)字標識清楚，如皮膚情況分為：①正常；②壓瘡；③出血點；④破損等；?？谱o理分為①霧化吸入；②呼吸訓練；③胸穿護理；④備皮等。護士記錄時只記錄數(shù)字在相應欄內(nèi)，自從新規(guī)范推行后，護士書寫護理文書時間減少了2/3，護理質(zhì)量有了明顯提高。但仍存在不少問題，護理部共抽查終末病歷1746份， 對護理文件書寫中存在的缺陷進行總結、歸類、分析，存在的缺陷有 464處，其中體溫單缺陷144處；醫(yī)囑單缺陷80處；手術清點記錄單缺陷57處、護理記錄單缺陷183處?，F(xiàn)總結及分析如下：

1常見問題及原因分析

1.1體溫單

1.1.1入院時\"身高\"欄空缺新規(guī)范推行后，為使體溫單更具有法律效力，在體溫單底欄增加了身高。而護士責任心不強，法律意識淡薄，未及時測量或忘記測量，導致體溫單無身高，給醫(yī)療文書的法律效力帶來了隱患。

1.1.2呼吸記錄不規(guī)范新規(guī)范推行后，呼吸記錄由原來的繪制圖表式改為呼吸專欄記錄\"呼吸次數(shù)\"，節(jié)省了護士繪制呼吸的時間，避免了體溫單中圖表過多，使體溫單更整潔、美觀。但也存在書寫不規(guī)范，如按規(guī)范首次呼吸應記錄在上面，而個別護士則理解為每日第一次均記錄在上面，還有的是使用呼吸機患者呼吸記錄也不規(guī)范，以及漏記等，緣于護士對表格式護理文件書寫規(guī)范不熟悉。

1.2 醫(yī)囑單

1.2.1楣欄填寫不全、頁碼漏寫或錯誤新規(guī)范推行后，醫(yī)囑單楣欄項只有姓名、科別、床號、住院號，比以前的醫(yī)囑單少了性別、年齡、病區(qū)欄，書寫更簡化，但醫(yī)務人員仍有不填寫楣欄、頁碼或錯誤填寫等現(xiàn)象，主要是責任心不強、法律意識淡薄導致。

1.2.2醫(yī)囑漏簽或漏執(zhí)行一些醫(yī)囑直至出院時均無人簽執(zhí)行時間及簽名或漏執(zhí)行。主要是護理查對制度和醫(yī)囑執(zhí)行制度執(zhí)行不到位以及護理質(zhì)控督查力度不夠所致。

1.2.3護士執(zhí)行無效醫(yī)囑實習醫(yī)生或進修醫(yī)生的醫(yī)囑沒有及時請帶教老師審核簽名，護士就已執(zhí)行。患者出院后，質(zhì)控護士和護士長也未檢查出該問題，導致這樣的問題連續(xù)發(fā)生。

1.3手術清點記錄不規(guī)范器械護士未簽名、手術名稱與醫(yī)生手術記錄中的手術名稱不相符，在腹部手術時多見。因手術結束后器械護士忙于收拾器械而忘記簽名、手術清點記錄單由巡回護士在術前已填好，術中變換手術名稱后未及時進行修正；術后手術清點記錄單隨同病歷送回病房，致使手術室的質(zhì)控檢查不到位。

1.4護理記錄單

1.4.1 涂改較多新規(guī)范推行后，如吸氧量、SpO2、血糖值、瞳孔、皮膚、管路情況等均設計成了表格，護士只需在相應欄內(nèi)書寫阿拉伯數(shù)字，但護士書寫錯誤后，仍習慣性用刀片刮或在原字上涂改，導致了原痕跡不清楚，影響了病歷的真實性。主要是護士法律意識淡薄所致。

1.4.2病情變化無記錄新規(guī)范推行后，護士書寫時間減少了50%以上，仍存在護士主動性不夠、巡視不到位和年輕護士專業(yè)知識水平較差，導致病情變化無記錄。

1.4.3缺乏客觀性、連貫性病情觀察只觀察到主觀變化或采取相應的護理措施后無跟蹤觀察記錄以及上一班提出的護理問題無跟蹤觀察記錄，導致護理記錄缺乏連貫性。

1.4.4醫(yī)護記錄不一致護士收集病史的時間、地點、詢問方式不同以及因搶救患者未及時記錄病情變化或用藥情況，過后補記時未與醫(yī)生及時溝通，導致醫(yī)護記錄不一致。如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，就成為不利的證據(jù)。

2對策

2.1轉(zhuǎn)變觀念，以務實態(tài)度書寫表格式護理文件，加強護士責任心教育。推行表格式護理文件書寫的目的是使護士有更多時間為患者提供直接服務，增加護患溝通。所以要打破一般患者、危重患者的概念，所有住院患者都需要護士的觀察和護理，護士對所有住院患者都負有法律責任。因此，只有以務實態(tài)度及時準確反映住院患者的病情發(fā)展變化以及規(guī)范護士的護理行為，才能保障患者安全和提供護理行為的法律憑證。

2.2加強法律法規(guī)知識培訓，提高法律意識。因護理工作較繁瑣而忙碌，導致護理人員法律意識較淡薄，而廣大人民群眾法律意識在不斷提高。所以我們必須加強《護理風險防范》的培訓，培訓《護士條例》、《醫(yī)療事故處理條例》等與護理人員密切相關的法律知識，使護理人員以法律責任和患者安全為底線簡化書寫表格式護理文書[1]。

2.3提高護理人員自身素質(zhì)和業(yè)務水平。院、科兩級加強對表格式護理文件書寫規(guī)范的培訓，對新入護理人員實行輪崗培訓、外出進修、鼓勵自學等，使其掌握多科知識，以提高其書寫護理文件的能力。

2.4履行告知的義務 知情同意是醫(yī)療護理侵權行為的必要免責條件，是醫(yī)療護理行為合法性的前提。所以，護士應將每一項操作的目的、風險因素告知患者和家屬，特殊治療、護理、檢查應征得患者的同意，必要時履行簽字手續(xù)，這既是尊重患者的權利，也是護士自我保護的需要。

2.5認真落實護理質(zhì)量管理委員會職責，加強護理文件環(huán)節(jié)檢查的力度。護理質(zhì)量管理委員會護理文件書寫組要充分發(fā)揮質(zhì)控組的作用，每月隨機抽查護理文件書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時督導、糾偏，給出解決方案。科室也要發(fā)揮質(zhì)量檢查員的作用，每周隨機抽查護理文件書寫情況，護士長每周至少檢查2次，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋在護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄本上，督促護士及時改正不足。通過PDCA循環(huán)，使表格式護理文件質(zhì)量不斷提升，對于共性的問題，在護理質(zhì)量分析會上提出，研究解決方案并實施。

2.6規(guī)范出科病案管理流程，納入質(zhì)量考核體系。護士長應在把握好環(huán)節(jié)質(zhì)控的同時，把好終末病歷質(zhì)控關。對常見問題屢教不改者，納入質(zhì)量考核體系進行考核，以提高書寫質(zhì)量。

2.7加強醫(yī)護患溝通與交流。護士是連接醫(yī)生與患者之間的橋梁。所以新規(guī)范推行后，護士書寫時間減少后，更應經(jīng)常巡視病房，觀察患者病情變化，保證護理記錄的真實性、準確性，更應加強與患者的溝通和交流，體現(xiàn)\"以人為本\"。在工作中還要與醫(yī)生保持良好的合作關系，及時交流患者的病情及治療信息，保證醫(yī)護記錄的客觀性、一致性[2]。

參考文獻:

[1]陳偉菊，彭剛藝，馮秀蘭，等.以法律責任和患者安全為底線簡化護理記錄[J].中國護理管理，2010，10(6):27-28.

[2]李玉樂，吳欣娟，曹晶.護理記錄規(guī)范化書寫的現(xiàn)狀分析與建議[J].護理管理雜志，2009，9（6）：34-36.編輯/孫杰