摘要：目的探討經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石的方法及療效。方法采用回顧性分析的方法，分析了我院在2013年1月~12月間收治的80例復(fù)雜性腎結(jié)石患者的臨床資料，分析應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石取石術(shù)的臨床療效。結(jié)果采用單通道取石74例，雙通道取石5例，三通道取石1例；一次取石69例，二次取石7例，三次取石4例。平均手術(shù)時(shí)間（82±32）min。手術(shù)結(jié)束后有2例感染性休克，1例繼發(fā)出血。無(wú)結(jié)石率達(dá)86.25%（69/80）；在13例殘余結(jié)石中，術(shù)后7例經(jīng)ESWL治療，有4例排凈結(jié)石，其余6例采用口服排石藥的方法，術(shù)后1~9個(gè)月隨訪無(wú)結(jié)石率達(dá)91.25%（73/80）。結(jié)論經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石很有效，安全系數(shù)高，損傷較小，適合臨床推廣。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎鏡；氣壓彈道碎石；復(fù)雜性腎結(jié)石；超聲經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是1981年被正式命名的[1]，現(xiàn)如今該技術(shù)成為了臨床中治療腎結(jié)石的最有效的方法之一。國(guó)內(nèi)外近年來(lái)發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PNL）[2]對(duì)于治療復(fù)雜性腎結(jié)石尤為有效?，F(xiàn)針對(duì)在我院在2013年1月1日~12月31日間經(jīng)過(guò)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石取石術(shù)治療的80例患有復(fù)雜性腎結(jié)石患者治療情況，總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料以我院在2013年1月1日~12月31日收治的80例患有復(fù)雜性腎結(jié)石患者為觀察對(duì)象，其中男57例，女23例。年齡6~80歲，（43±20）歲。左腎結(jié)石36例，右腎結(jié)石42例，2例雙腎結(jié)石。鹿角形結(jié)石21例（26.25%），其中2例為雙側(cè)，最長(zhǎng)徑平均62mm（43~124mm）；馬蹄腎結(jié)石1例（1.25%），結(jié)石最長(zhǎng)徑為23mm;腎盞憩室內(nèi)結(jié)石3例（3.75%），結(jié)石平均長(zhǎng)徑是16mm（13~25mm）;小兒腎結(jié)石6例（7.5%），年齡6~14歲，結(jié)石平均長(zhǎng)徑為17mm(15~23mm);其余49例（61.25%）為>25mm的多發(fā)性腎結(jié)石。

腎開(kāi)放取石后復(fù)發(fā)的腎結(jié)石有14例，1例合并輸尿管腎盂連接部狹窄，對(duì)側(cè)腎無(wú)功能和孤獨(dú)腎有2例和1例。

1.2治療方法用抗生素治療術(shù)前在尿培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染的患者。術(shù)中患者全麻后，在患側(cè)逆行插入導(dǎo)尿管。另患者于俯臥位，為使腰背成低拱狀，在腹部腎區(qū)墊一個(gè)軟枕頭，為方便定位穿刺，往輸尿管導(dǎo)管加入造影劑，造成腎盂人工積液。經(jīng)B超引導(dǎo)，用帶芯18G穿刺針，進(jìn)針位置是第12肋或11肋間，從腋后線到肩胛線任意位置均可，進(jìn)行穿刺，放入斑馬導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲漸漸擴(kuò)張至F16，從而成立了皮腎通道。通過(guò)F 8/9.8 .輸尿管進(jìn)行腎鏡觀察，也可以調(diào)整恰當(dāng)位置，除了小兒腎結(jié)石和腎盞憩室內(nèi)結(jié)石用輸尿管腎鏡直接碎石，其余用套疊式金屬擴(kuò)張器，需擴(kuò)張到F21，推進(jìn)F24鏡鞘，放入F20.8腎鏡，氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石機(jī)選用EMS第3代進(jìn)行碎石取石。因?yàn)橥ㄟ^(guò)一條通道對(duì)鹿角形，多發(fā)性結(jié)石碎石取石操作不快，根據(jù)實(shí)際情況，當(dāng)清除結(jié)石受阻時(shí)，選擇多條通道碎石取石。術(shù)后小兒和成人需放置F4和F6雙J管，還有F14腎造瘺管。復(fù)查KUB片在術(shù)后3d，若殘留較大結(jié)石，需要2，3次取石；若沒(méi)有，就可以在夾管后除去腎造瘺管。去掉雙J管大約需在術(shù)后1個(gè)月。

2結(jié)果

采用單通道取石74例，雙通道取石5例，三通道取石1例；一次取石69例，二次取石7例，三次取石4例。在上盞穿刺的有12例（15%），其他68例穿刺在下盞（85%）。雙側(cè)結(jié)石者進(jìn)行雙通道且二次取石。對(duì)于腎盞憩室的結(jié)石和合并UPJO結(jié)石患者，通過(guò)鈥激光使腎盞憩室頸部和UPJ頸部擴(kuò)大，在狹窄部位放F6雙J管，其中UPJO患者需要兩根雙J管。手術(shù)時(shí)間（82±32）min。術(shù)后腎造瘺管要放置3~5d。其中2例在手術(shù)之后發(fā)生了感染性休克，但是在抗休克治療后病情好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后繼發(fā)出血，有明顯血尿，通過(guò)放置三腔導(dǎo)尿管，注入生理鹽水，對(duì)膀胱進(jìn)行持續(xù)沖洗，經(jīng)過(guò)臥床休息，消炎止血等治療，病情得以緩解；其他病患術(shù)中術(shù)后均無(wú)血?dú)庑?，胸膜損傷，大出血等并發(fā)癥。

術(shù)畢3個(gè)月左右，復(fù)查KUB平片，無(wú)結(jié)石率達(dá)86.25%（69/80）：21例鹿角形結(jié)石中，一次取石成功3例，無(wú)結(jié)石率達(dá)14.3%（3/21），二次取石成功12例，無(wú)結(jié)石率達(dá)57.1%（12/21），三次取石成功14例，無(wú)結(jié)石率達(dá)66.7%（14/21）；腎盞憩室內(nèi)結(jié)石，馬蹄形結(jié)石，小兒腎結(jié)石一次手術(shù)成功率均達(dá)100%；49例的>25mm的多發(fā)性腎結(jié)石的一次手術(shù)成功率為79.6%（39/49），二次手術(shù)成功率為87.8%（43/49），三次手術(shù)成功率達(dá)89.8%（44/49）。在13例殘余結(jié)石里，術(shù)后7例經(jīng)ESWL治療，有4例排凈結(jié)石，其它6例采用口服排石藥的方法，術(shù)后1~9個(gè)月隨訪無(wú)結(jié)石率達(dá)91.25%（73/80），且均無(wú)復(fù)發(fā)。

3討論

手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石已從以前的開(kāi)放手術(shù)轉(zhuǎn)向微創(chuàng)手術(shù)[3]。而具有微創(chuàng)性的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相對(duì)其他治療方式來(lái)看，對(duì)處理復(fù)雜性腎結(jié)石更有優(yōu)勢(shì)。對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石如鹿角形結(jié)石，孤立腎結(jié)石，PNL是很不錯(cuò)的選擇。它與開(kāi)放式手術(shù)比較來(lái)看，優(yōu)勢(shì)在于結(jié)石清除率更高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更低，患者住院時(shí)間也更短。

針對(duì)開(kāi)放性手術(shù)后再次復(fù)發(fā)的結(jié)石[4]，因?yàn)槌醮问中g(shù)會(huì)改變腎盂腎盞的解剖結(jié)構(gòu)并增加腎、腹膜后的瘢痕組織，從而增加了再次手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。本組實(shí)驗(yàn)中有14例腎開(kāi)放取石后復(fù)發(fā)的腎結(jié)石，經(jīng)過(guò)PNL治療效果良好，且本次實(shí)驗(yàn)也顯示PNL技術(shù)不會(huì)讓手術(shù)的難度增加。

本組實(shí)驗(yàn)中有12例在上盞進(jìn)行穿刺，是因?yàn)槟承┗颊哂卸喟l(fā)的復(fù)雜性下盞結(jié)石，所以我們選擇了在上盞進(jìn)行PNL，以便建立皮腎通道，也讓取石時(shí)間減少了。在本實(shí)驗(yàn)中，上盞通道組清石率67%比下盞通道組的34%高很多，這是因?yàn)樵谏媳K組穿刺，導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管更容易一些，這也是為什么上盞組所用手術(shù)時(shí)間比下盞組短的原因之一。

在治療腎盞憩室內(nèi)有結(jié)石以及合并UPJO的患者時(shí)[5]，為擴(kuò)大UPJ的狹窄部分和腎盞憩室的頸部，用到了鈥激光和雙J管，這樣做既改變了狹窄問(wèn)題，也為清理結(jié)石做了鋪墊。為此有專(zhuān)家學(xué)者考慮是否讓PNL手術(shù)和UPJO成形術(shù)同時(shí)進(jìn)行，但有待商榷。

總之，經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)對(duì)治療復(fù)雜性腎結(jié)石很有效，且安全度高，創(chuàng)傷小，適合臨床推廣。

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