摘要：目的探討大鼠肝移植手術(shù)技巧與處理要點， 減少術(shù)后并發(fā)癥，建立穩(wěn)定的大鼠肝移植模型。方法Wistar大鼠240只（供受體各120只）行二袖套法原位肝移植。結(jié)果120例大鼠原位肝移植術(shù)后48小時存活率88.3 % ，1周存活率86.7%，建立了穩(wěn)定的大鼠肝移植模型。結(jié)論掌握技術(shù)要點與處理方法，是建立穩(wěn)定的大鼠肝移植模型的保證。

關(guān)鍵詞：肝移植; 大鼠; 模型

The Technical Points of Orthotopic Liver Transplantation in Rats

LIU Yao-juan1，CHAI Jun-wu2，WANG Hui2，JIANG Wen-tao2，ZHENG Hong1

(1.Department of Nuclear Medicine，The First Central Hospital of Tianjin City，Tianjin 300000，China; 2.Organ Transplant Center，The First Central Hospital of Tianjin City，Tianjin 300000，China)

Abstract：ObjectiveTo explore the surgical skills of Orthotopic Liver Transplantation in Rats and reduce the complications. MethodsOrthotopic Liver Transplantation was performed in 240 rats using two-cuff technique.ResultsThe survival rate for 48 hours was 88.3 %， the survival rate for one week was 86.7 %， and established stable liver transplantation model in rats. ConclusionMaster the surgical skills of Liver Transplantation in rats can improve achievement ratio and the steady livability of rats with orthotopic liver transplantation．

Key words：Liver transplantation；Model；Rats大鼠原位肝移植是研究免疫耐受、免疫排斥、器官保存、肝臟缺血再灌注損傷等方面常用動物模型，1979年Kamada首次提出了二袖套法建立大鼠肝移植模型，簡化了手術(shù)方式，提高了生存率[1]。我們在實驗前期完成20例預(yù)實驗，正式實驗完成120例大鼠原位肝移植，建立了穩(wěn)定的大鼠肝移植模型。

1材料與方法

1.1 實驗動物健康雄性Wistar大鼠，清潔級，體重為250-300g，北京軍事科學(xué)院動物實驗中心提供。實驗器材：顯微器械包（上海金鐘醫(yī)療器械廠提供），7/0帶線縫合針等。門靜脈套管、肝下下腔靜脈套管、膽管吻合支架管分別由中空塑料棉簽、頭皮針套管、硬膜外導(dǎo)管拉制而成，內(nèi)外徑分別為2.50、1.80，3.20、2.70，0.90、0.70mm，門脈、腔靜脈套管長度為(3.0 +0.15)mm，膽管支撐管長度為(4.0+0.5)mm。

1.2方法單人裸眼二袖套法行原位肝移植，供受體術(shù)前禁食6小時，自由飲水。

1.21 供體手術(shù)5％水合氯醛腹腔注射麻醉（300mg/kg）。腹部縱切口，拉勾向四角拉伸，背部墊腰橋。剪斷肝圓韌帶和左三角韌帶，近肝上下腔靜脈（IVC，inferior vena cava）結(jié)扎左膈下靜脈，游離尾狀葉，結(jié)扎肝食管靜脈叢。游離肝下IVC，7/0滑線結(jié)扎離斷右腎靜脈。經(jīng)腰靜脈2ml生理鹽水（含肝素100U）全身肝素化。游離門靜脈，7/0滑線結(jié)扎離斷幽門靜脈和脾靜脈、肝動脈，膽管下掛線，膽管壁減斜切口，插膽道支撐管。1~4℃乳酸林格液（肝素濃度為25U/ml）經(jīng)腸系膜上靜脈重力灌注（50~60滴/min），剪斷肝下IVC，肝臟變?yōu)橥咙S色，灌注3分鐘后換無肝素的林格液灌注1min。離斷肝食管靜脈叢、肝動脈、膽管、腸系膜上靜脈，近肝臟結(jié)扎并離斷右腎上腺靜脈與腰靜脈的共干。取下肝臟置于1~4℃林格液中。

1.22供肝修整:剪去肝下IVC周圍和腎靜脈結(jié)扎處附著組織，參照Kamada[1]袖套法將肝下IVC和門靜脈翻套在相應(yīng)套管上，腎靜脈和脾靜脈結(jié)扎線作標(biāo)記，保證靜脈腔通暢，7-0線結(jié)扎。小牽線夾夾閉肝下IVC。提起肝上IVC左右角和前壁正中各掛7/0線供吻合和牽開。

1.23受體手術(shù)麻醉方法、劑量同供體。腹部自劍突6cm左右的縱切口，顯露肝臟，離斷肝周韌帶，結(jié)扎左膈靜脈，離斷肝食管靜脈，游離尾狀葉、IVC，離斷腰靜脈與腎上腺靜脈共干，縫扎右膈靜脈和后壁膈正中靜脈。結(jié)扎離斷肝固有動脈，近肝臟離斷膽管，勿過分剝離膽管周圍組織。止血夾阻斷肝下IVC和門靜脈，進(jìn)入無肝期，用溫鹽水經(jīng)門靜脈灌注肝臟同時給予面罩吸氧。止血夾連同部分膈肌阻斷肝上IVC，中段離斷，門靜脈分叉處離斷門靜脈，保留少許肝臟離斷肝下IVC。提供肝兩側(cè)縫線原位置于受體內(nèi)，受體腔靜脈前壁掛線，兩側(cè)角縫線分別與受體肝上IVC側(cè)角縫合打結(jié)于腔外，右角暫不打結(jié)，左角腔內(nèi)連續(xù)縫合至右角出腔外與右角線打結(jié)，再經(jīng)左角連續(xù)縫合前壁至右側(cè)角打結(jié)，打結(jié)時無需預(yù)留伸展因子，縫合前壁時用鹽水排氣。袖套法吻合門靜脈，并用鹽水沖洗血管腔去除血凝塊和氣體，開放門靜脈和肝上IVC結(jié)束無肝期，同法吻合肝下IVC。溫鹽水快速復(fù)溫，肝臟顏色紅潤，膽汁流出，用鹽水沖洗供受體膽道套管法吻合。皮下給予復(fù)方乳酸鈉葡萄糖1.5ml和鹽水1.6ml（含25萬U青霉素）。術(shù)后燈照復(fù)溫，自由飲水。

2結(jié)果

前期手術(shù)訓(xùn)練20余例，后期完成120例大鼠肝移植，供體手術(shù)時間為(28±7)min，修肝時間(13±5)min，供肝冷缺血時間(62±10)min；受體手術(shù)時間(51±5．7)min，無肝期(18±3)min；手術(shù)成功率(存活48h以上) 88.3％，1w存活率86.7％ 。吻合口狹窄術(shù)中死亡1例，術(shù)后48h死亡主要原因為:肝上IVC出血、套管扭轉(zhuǎn)，移植物功能延遲恢復(fù)等；術(shù)后48h后死亡原因主要是慢性失血，膽道并發(fā)癥和血栓形成(PV或下腔靜脈血栓)，感染等。

3討論

大鼠肝移植模型建立手術(shù)操作較為費時、步驟復(fù)雜，而單人操作節(jié)省人力，增加了手術(shù)難度，尤其是門靜脈套管吻合時比較困難，主要技術(shù)要點如下：

3.1供受體的選擇 供體術(shù)前禁食時間過長會造成急性肝脂變等影響供肝質(zhì)量，不禁食會影響手術(shù)操作，我們采取供受體術(shù)前禁食6h效果理想。

3.2麻醉的控制與選擇 目前大多選用乙醚、氯胺酮等單一或復(fù)合麻醉，，乙醚開放麻醉具有效果穩(wěn)定， 對肝臟沒有毒性，術(shù)后易蘇醒等優(yōu)點，但會使呼吸道分泌物增加，須提前肌注阿托品，吸入量精確度差。水合氯醛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用強，腹腔一次性給藥2min后即可手術(shù)，本實驗供受體均采用水合氯醛（300mg/kg），可維持1h左右，術(shù)后很快蘇醒，無1例因麻醉死亡。

3.3 供體手術(shù)和供肝修整很多學(xué)者主張腹部大十字切口[2]，而筆者以為十字切口會造成出血過多，腹腔暴露過大，增加肝損傷甚至出現(xiàn)休克肝，采取縱切口，拉勾四角牽開操作簡單，完全可充分暴露。只要減少對肝的接觸和擠壓就可以避免過多的肝損傷，而先灌注會增加冷缺血肝在腹腔內(nèi)的停留時間，肝周血管灌注后不易辨認(rèn)，血管游離不佳增加修肝難度。肝素大鼠體內(nèi)半衰期較短，灌注前充分肝素化是獲取良好供肝的關(guān)鍵，我們選取在游離門靜脈前肝素化。供肝須全部沒在冷保存液里修整，直止血鉗夾套管耳柄并固定，門脈翻出脾靜脈結(jié)7/0線結(jié)扎，套完后鹽水沖洗觀察通暢度。腔靜脈套管翻出腎靜脈即可。肝上IVC保留膈肌環(huán)，管徑無須過多的擴張，左側(cè)角掛線以左膈靜脈為標(biāo)記。

3.4 受體手術(shù)背部墊腰橋，兩拉勾向頭側(cè)拉伸成三角形可充分顯露肝臟和IVC，又可減少創(chuàng)傷。結(jié)扎左膈靜脈適當(dāng)遠(yuǎn)離肝臟，否則開放血流后易出血。完全離斷肝后韌帶，留出足夠的后壁空間。后壁膈靜脈位置深，易疏忽，開放后易出血，一般要求結(jié)扎。肝上下腔靜脈吻合先縫合后壁，后縫合前壁，針距均勻，松緊適當(dāng)。對于無肝期的時間，早期訓(xùn)練不可盲目求快，反而容易造成吻合口的狹窄和開放后的出血，控制在26min以內(nèi)不會直接導(dǎo)致手術(shù)失敗[3]。門靜脈套管和膽管吻合是單人操作最困難的兩步，采取左角和前壁掛線，術(shù)者鑷子鉗夾右角，可很好張開管腔，降低了套管的難度。吻合口狹窄主要和早期縫合技術(shù)、修肝時殘留異物堵塞吻合口血栓形成等有關(guān)。大鼠血容量少，對失血的耐受差，出血位置多在肝上IVC的左右角和后壁，對此采取左角腔內(nèi)第一針更靠近結(jié)扎點分次穿出，右角支撐線縫合后在后壁縫合完成后打結(jié)，一旦出血必須徹底止血方可關(guān)腹。

總之，從供肝的獲取到植入每一步都須精心操作，需要經(jīng)過不斷的總結(jié)掌握技術(shù)要點才能建立穩(wěn)定的大鼠肝移植模型。

參考文獻(xiàn)：

[1]Kamada N，Calne RY．A surgical experience with five hundred thirty liver transplants in the rats[J]．Surgery，1983，93(1)：64 -69．

[2]李寧，陸敏強.改進(jìn)的門靜脈套管置入技術(shù)在大鼠肝移植中的應(yīng)用[J]. 中華肝膽外科雜志，2011，17(11)：932-936.

[3]邰升，蘇志雷，包少瑜，等.大鼠原位肝移植模型不同術(shù)式改進(jìn)的研究[J].中華肝膽外科雜志， 2006， 12(5): 333-335.編輯/王敏