摘要：目的探討不同手術(shù)方式對SandersⅡ型跟骨骨折對患者足底影像學(xué)改變及壓力步態(tài)的影響。方法用隨機分組、平行對照的方法，前瞻性觀察60例跟骨骨折患者，分別采用手法復(fù)位加克氏針石膏固定和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定進行治療，隨訪1年，評價患者影像特征、足底壓力步態(tài)。結(jié)果觀察組與對照組足弓指數(shù)低于正常組，距下關(guān)節(jié)靈活度均差與正常人（P<0.05)，站立相時間與正常組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05)；術(shù)后觀察組跟骨寬度大于對照組（P<0.01)；兩組間足弓指數(shù)、距下關(guān)節(jié)靈活度無差異（P>0.05）。結(jié)論手法復(fù)位加克氏針石膏固定治療SandersⅡ型跟骨骨折術(shù)后跟骨解剖結(jié)構(gòu)及功能療效恢復(fù)上與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定無明顯差異

關(guān)鍵詞：手法復(fù)位，克氏針，SandersⅡ型跟骨骨折， 影像學(xué)，足底壓力步態(tài)跟骨骨折臨床多見，基于Sanders分型所確定的治療方案與骨折預(yù)后存在明確相關(guān)性[1]。SandersⅡ型骨折為后關(guān)節(jié)面的2片段骨折，目前治療方法多樣，在手術(shù)與非手術(shù)選擇上存在分歧，尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。評價不同手術(shù)方式中患者的功能恢復(fù)情況，獲益大小將為醫(yī)生的臨床決策提供更加有力的循證依據(jù)。本文將評估手法復(fù)位加克氏針石膏固定治療SandersⅡ型跟骨骨折對患者步態(tài)的影響，為臨床SandersⅡ型骨折的治療提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料2010年1月~2013年12月入住某院的舌形或壓縮性SandersⅡ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者為研究對象，排除年齡大于70歲，骨折合并有神經(jīng)血管損傷者，開放性骨折者，伴有脊柱和其他部位骨折影響患足功能鍛煉者?；颊唠S機分為觀察組30例（35足）和對照組30例（33足），兩組患者一般情況無差異，見表1。患者對研究知情同意，本試驗經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)實施。

1.2方法觀察組和對照組分別給予手法復(fù)位加克氏針石膏固定和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，術(shù)后分別給予3d、7d抗生素預(yù)防感染。兩組患者均給予中藥制劑輔助治療[2]。術(shù)后24 h開始足趾伸屈鍛煉，術(shù)后48h開始股四頭肌等長收縮鍛煉，4～6w解除固定，術(shù)后6w扶雙拐不負(fù)重下地活動，2個月后部分負(fù)重練習(xí)行走，3個月后完全負(fù)重

1．3影像學(xué)評價術(shù)后1年行患足跟骨正位、側(cè)位及軸位片，測量Bohler角、Gissane角及跟骨中部的寬度、高度。

1.4步態(tài)分析采用比利時Footscan公司的足底壓力步態(tài)分析(D3D)系統(tǒng)，測量步態(tài)周期中的站立相(stance phase)，足跟旋轉(zhuǎn)：后足跟內(nèi)側(cè)(HM)壓力與后足跟外側(cè)(HL)壓力的相減值，負(fù)數(shù)表示在足跟著地時足跟旋后，正數(shù)表示旋前；足弓指數(shù)（AI）：以足底接觸面積來定義，高弓足AI<21％，正常足21％

1.5統(tǒng)計學(xué)分析分析軟件采用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。

2結(jié)果

2.1影像學(xué)結(jié)果對比對觀察組和對照組術(shù)前Bohler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨寬度均無差異（P>0.05)，術(shù)后觀察組和對照組間Bohler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨寬度均值差分別為1.3、1.6、1.0、2.0，治療后兩組患者的Bohler角、Gissane角、跟骨高度間無差異，跟骨寬度對照組明顯小于觀察組，見表2。

2.2步態(tài)分析結(jié)果比較以報道的正常組步態(tài)基本參數(shù)為基線值[3]，觀察組、對照組與正常組間站立相時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.868，P>0.05)，觀察組與對照組足弓指數(shù)低于正常組（F=4.177，P=0.011），正常組在步態(tài)的起始階段后足跟為旋前狀態(tài)，而觀察組與對照組表現(xiàn)為旋后狀態(tài)；觀察組與對照組的距下關(guān)節(jié)靈活度均差與正常人（F=2.817，P=0.032)。經(jīng)Dunnet-t檢驗進行兩兩比較，觀察組對對照組間足弓指數(shù)無差異（t=0.49，P=0.26)，距下關(guān)節(jié)靈活度無差異（t=0.32，P=0.75），見表3。

3討論

SandersⅡ跟骨骨折為累及后關(guān)節(jié)面的兩部分移位骨折，臨床表現(xiàn)為跟骨高度變低、橫徑增寬以及生物力學(xué)特性的改變。近年來的生物力學(xué)和臨床研究認(rèn)為，盡可能的恢復(fù)跟骨 Bohler’s角、Gissane’s 角、后關(guān)節(jié)面完整、跟骨高度、寬度、長度以及相應(yīng)的外形和體積等幾何參數(shù)是非常重要，其復(fù)位程度與臨床療效密切相關(guān)[4]，因此盡可能糾正跟骨的側(cè)向移位，恢復(fù)解剖位置及關(guān)節(jié)面的平整，對于維持跟骨的穩(wěn)定性及恢復(fù)正常功能有重要意義?；诟枪钦鄣慕馄柿W(xué)特征及既往的研究結(jié)果，我們采用克氏針輔助下手法復(fù)位并克氏針石膏固定治療SandersII型跟骨骨折，并應(yīng)用步態(tài)分析技術(shù)綜合評價患者術(shù)后的功能恢復(fù)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手法復(fù)位聯(lián)合克氏針石膏固定治療SandersⅡ型跟骨骨折可有效的恢復(fù)患者 Bohler's角、Gissane's 角，改善患者跟骨高度、寬度、長度，達到跟骨的重新塑型，滿足跟距關(guān)節(jié)復(fù)位要求，但同切開復(fù)位鋼板內(nèi)定比較，其在改善跟骨寬度上稍遜一籌。

CT平掃及三維重建技術(shù)對跟骨骨折的形態(tài)信息提供有價值的診斷幫助，但對于術(shù)后療效的評估目前多采用足底壓力分析技術(shù)，該方法是用D3D技術(shù)步態(tài)分析定量分析術(shù)后患者步行功能，可以對術(shù)后功能恢復(fù)不良給予更為客觀的系統(tǒng)評價，是康復(fù)評定的重要組成部分[5]。本組患者步態(tài)分析基本參數(shù)數(shù)據(jù)的比較表明，手法復(fù)位并克氏針石膏固定與切開復(fù)位鋼板內(nèi)定患者在步態(tài)站立相的時間較正常人時間延長，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，而在比較足部旋轉(zhuǎn)狀態(tài)時發(fā)現(xiàn)，正常人在步態(tài)的起始階段后足跟是旋前的，而手法復(fù)位并克氏針石膏固定與切開復(fù)位鋼板內(nèi)定患者在步態(tài)起始階段是后足跟均為旋后狀態(tài)，說明這兩組手術(shù)方式雖然恢復(fù)了患者的解剖關(guān)系和主觀的功能感受，但足部運動狀態(tài)發(fā)生改變；從足弓指數(shù)看，兩種手術(shù)方式術(shù)后足弓均有輕度的塌陷，有輕度扁平足的現(xiàn)象，距下關(guān)節(jié)的靈活性也較正常水平有所降低，這種異常改變無論是x線還是患者主觀感覺均不易察覺，提示我們對于患者術(shù)后療效的客觀評價，不能僅從x線或患者主觀感受獲得，而應(yīng)采用更為客觀、細(xì)致的指標(biāo)進行綜合評價。

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編輯/申磊