摘要：心肌致密化不全（NVM）是一種特殊的心肌病，是由于胚胎發(fā)育早期正常心內(nèi)膜發(fā)育停滯所致的心臟病，特征是心內(nèi)膜面有粗大的肌小梁和交錯(cuò)的深隱窩。臨床表現(xiàn)為心力衰竭、心律失常、體循環(huán)栓塞。目前以對(duì)癥支持治療為主，預(yù)后較差?，F(xiàn)介紹其在流行病學(xué)，發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷，治療及預(yù)后等方面的進(jìn)展。以提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，降低誤診率和漏診率。

關(guān)鍵詞：心肌?。恍募≈旅芑蝗募≈旅芑蝗?NVM)通常也稱為心室肌致密化不全，是一種特殊的心肌病，是由于胚胎發(fā)育早期正常心內(nèi)膜發(fā)育停滯所致的心臟病。2006年3月美國心臟病學(xué)會(huì)（AHA）提出的心肌病的新的定義和分類中，首次將其歸類為原發(fā)性心肌病中的遺傳性心肌病之一[1]。以往認(rèn)為NVM相對(duì)常見于兒童及嬰兒，但目前隨著診斷技術(shù)及認(rèn)識(shí)的提高，越來越多的NVM在成人中發(fā)現(xiàn)。依NVM病變累及心臟部位不同，NVM可分為左室型、右室型及雙室型，其中以左室型最常見。

1流行病學(xué)

美國德克薩斯州兒童醫(yī)院回顧分析26000名兒童心臟超聲檢查，發(fā)現(xiàn)心臟病患者344例，其中NVM占9.5%。澳大利亞對(duì)10歲以下兒童心肌病流行病學(xué)調(diào)查顯示，兒童NVM占所有心肌病的9.2%，排在第3位，僅次于擴(kuò)張型心肌病和肥厚型心肌病。從目前的病例報(bào)道來看，男性發(fā)病率高于女性。檢索國內(nèi)1989年1月~2006年6月報(bào)道NVM共71例，其中男性占76%，女性占24%；診斷齡3 d~76歲，平均33.5歲。

2病因及發(fā)病機(jī)制

NVM的具體發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，多認(rèn)為可能是胚胎時(shí)期心肌致密化過程停止所致，這可能與基因變異有關(guān)。

2.1胚胎時(shí)期心肌致密化，胚胎發(fā)育的第1個(gè)月，冠狀動(dòng)脈循環(huán)形成前，胚胎心肌同冷血脊椎動(dòng)物一樣由海綿狀相互交織的心肌纖維組成，其間形成深入凹陷的隱窩，心腔的血液通過這些隱窩營養(yǎng)相應(yīng)區(qū)域的心肌。第2個(gè)月，心室肌逐漸從外膜到內(nèi)膜，從基底部到心尖部開始致密化，隱窩被壓縮成毛細(xì)血管，冠狀動(dòng)脈微循環(huán)逐漸形成。由于NVM的心肌改變與胚胎期心肌形態(tài)相似，NVM被認(rèn)為是上述正常的心肌致密化過程停止所致。盡管這一觀點(diǎn)被廣范接受，但目前沒有心肌致密化停止的直接證據(jù)。

2.2 遺傳學(xué)研究 12%～50%的NVM患者都有家族史，且常合并心臟畸形及其它遺傳性疾病，這使得人們不斷探索NVM的遺傳學(xué)發(fā)病基礎(chǔ)。近幾年來發(fā)現(xiàn)了不少NVM家系存在基因變異。NVM家系的遺傳方式發(fā)現(xiàn)有X連鎖遺傳、常染色體顯性遺傳、線粒體遺傳等。

2.3家族發(fā)病傾向 致畸因子引起胚胎發(fā)育缺陷引起家族發(fā)病傾向。國外文獻(xiàn)報(bào)道的家族發(fā)病率高，可發(fā)生在同胞子女、異父母兄弟、父母和子女及父母的近親中。

3臨床表現(xiàn)

NVM臨床表現(xiàn)多樣，從無癥狀到嚴(yán)重的心力衰竭、心律失常、甚至猝死。1990年Chin等[2]提出了NVM的三大臨床特點(diǎn)，即心力衰竭、心律失常以及體循環(huán)栓塞。其他臨床表現(xiàn)還有猝死、特殊面容、發(fā)紺、生長受限等。網(wǎng)狀肌小梁缺血致心肌收縮功能下降，同時(shí)網(wǎng)狀肌小梁使室壁弛張度降低和室壁僵硬度增加，從而發(fā)生心室舒張功能障礙；心肌缺血累及乳頭肌，引起瓣膜脫垂，導(dǎo)致心臟瓣膜反流，心房顫動(dòng)及粗大肌小梁間隱窩內(nèi)血流緩慢，易形成附壁血栓.一旦血栓脫落即可造成體循環(huán)栓塞，粗大的肌束不規(guī)則連接，收縮時(shí)室壁張力增加，局部冠脈缺血，引起激動(dòng)延遲，出現(xiàn)心律失常.由此可知，非致密化心肌范圍和慢性缺血程度決定了病情的進(jìn)展[3]。

3.1心力衰竭 心力衰竭是NVM患者就診的主要原因，國外報(bào)道發(fā)生率在30%～73%，國內(nèi)約有77. 27%患者心臟射血分?jǐn)?shù)<0.5，66.2%的患者存在不同程度的心力衰竭常。進(jìn)行性心力衰竭系收縮功能及舒張功能受損引起。舒張功能不全可能是由于異常的心室肌松弛，順應(yīng)性下降和心腔內(nèi)過多肌小梁產(chǎn)生心室充盈受限的聯(lián)合作用而致。常規(guī)超聲只能評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)及形態(tài)異常及左心室整體收縮功能狀態(tài)，對(duì)于左室局部心肌的定量評(píng)價(jià)存在局限性。STI 技術(shù)可排除周圍組織對(duì)心肌運(yùn)動(dòng)的影響，且無角度依賴性，可從縱向、橫向及圓周 3 個(gè)方向全面準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)心肌致密化不全患者局部及整體心肌功能，為定量評(píng)價(jià)局部心肌功能提供了新的參數(shù)，為該病的臨床診斷提供更多依據(jù)[4]。陸葉[5]等也認(rèn)為近年來發(fā)展起來的超聲 STI 技術(shù)通過準(zhǔn)確追蹤心肌內(nèi)超聲回聲斑點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)，可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)局部和整體相應(yīng)心肌的運(yùn)動(dòng)功能，可進(jìn)一步準(zhǔn)確定量評(píng)價(jià)心臟功能。

3.2心律失常 NVM患者心電圖異常極為普遍，其中室性心律失常，束支傳導(dǎo)阻滯，心房顫動(dòng)(房顫)最常見。另外有45.16%的患者存在ST-T改變，其他心電圖異常還有心房撲動(dòng)、交界性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、異常Q波等。

3.3血栓栓塞 成年NVM患者易發(fā)生體循環(huán)栓塞，其原因可能是由于NVM患者心肌間存在多個(gè)隱窩間隙，血液在隱窩間隙內(nèi)流速減慢，血流淤滯，容易形成附壁血栓，而附壁血栓脫落可導(dǎo)致體循環(huán)栓塞。既往報(bào)道血栓栓塞發(fā)生率較高，在21%～37.5%。國內(nèi)71例患者體循環(huán)栓塞發(fā)生率僅為8.45%；Ichida等[6]報(bào)道的27例中沒有一例發(fā)現(xiàn)體循環(huán)栓塞；Stollberger等[7]對(duì)62位患者與另外62位年齡、性別以及左心功能等相似的患者進(jìn)行回顧性配對(duì)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，NVM組體循環(huán)栓塞發(fā)生率為10%，而對(duì)照組為15%，提示NVM并不是栓塞發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，只有當(dāng)NVM合并其他栓塞危險(xiǎn)因素時(shí)才需要抗凝治療。并提出了在排除了左室功能不全、房顫等因素后，單純左室致密化不全因素并不增加外周動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn)。

4診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)

心肌致密化不全是心肌的形態(tài)學(xué)改變，確診主要靠超聲心動(dòng)圖，磁共振，超高速CT或SPECT等，而超聲心動(dòng)圖是診斷的首選。

4.1 UCG診斷NVM標(biāo)準(zhǔn) 目前對(duì)于左室NVM至少有3種不同的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)。

4.1.1有人提出診斷標(biāo)準(zhǔn) ①不合并存在其他的心臟畸形(孤立性心肌致密化不全)；②可見到典型的兩層不同的心肌結(jié)構(gòu)，外層(致密化心肌)較薄，內(nèi)層(非致密化心肌)較厚，其間可見深陷隱窩，心室收縮末期內(nèi)層非致密化心肌厚度與外層致密化心肌厚度比值>2；③病變區(qū)域主要位于心尖部(>80%)、側(cè)壁和下壁；④彩色多普勒可測及深陷隱窩之間有血流灌注并與心腔相通，而不與冠脈循環(huán)相通。目前此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用最廣泛。

4.1.2 Chin等診斷標(biāo)準(zhǔn)[2] 采用左心室不同水平的肌小梁基底部至心外膜的間距與肌小梁頂部至心外膜的間距之比值做定量分析，由于分析方法復(fù)雜，未能在臨床上運(yùn)用。

4.1.3 Stollberger等診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]從心尖水平到乳頭肌水平，如有1個(gè)平面可以見到>3個(gè)粗大的肌小梁不與乳頭肌相延續(xù)，且周圍存在充滿血流的小梁間隙，便可診斷NVM。

由于正常右心室心肌致密化程度遠(yuǎn)不及左心室，且在解剖學(xué)上有時(shí)也難以鑒別右心室心肌致密化不全及與正常右心室心肌，因而至今仍未有右心室心肌致密化不全的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，有研究[9]指出三維實(shí)時(shí)UCG在診斷和評(píng)價(jià)心肌致密化不全方面方面優(yōu)于二維超聲，應(yīng)用超聲新技術(shù)，如TDI和運(yùn)動(dòng)速率顯像可定量分析和評(píng)價(jià)心肌致密化不全患者的心臟局部收縮和舒張功能，此外對(duì)比增強(qiáng)UCG可提高診斷心肌致密化不全的準(zhǔn)確率。

4.2磁共振 磁共振檢查表現(xiàn)為受累的心室肌分為兩層:致密的心外膜下心肌層，自基底部向心尖部逐漸變薄，非致密化的心內(nèi)膜下心肌層自基底部向心尖部逐漸增厚，非致密化心肌層厚度和致密化層的厚度比值為(NPC)>2；磁共振電影成像顯示心室舒張期在非致密化心肌內(nèi)可見多發(fā)粗大的肌小梁和深陷的充滿血液的小梁隱窩；小梁隱窩內(nèi)血栓；心肌灌注成像首過期非致密化和致密化心肌均可出現(xiàn)透壁或心肌膜下的心肌灌注缺損。

4.3超聲造影是一項(xiàng)新型的無創(chuàng)影像學(xué)檢查技術(shù)，比普通超聲及彩色多普勒超聲提供更豐富更明確的診斷信息，心室腔內(nèi)超聲造影顯示NVM患者心室肌小梁及其間隙的病變，能夠增強(qiáng)心尖部肌小梁的顯示，提高辨認(rèn)非致密化心肌的準(zhǔn)確性[10]。

此外，還有PET或SPETC等。由于心肌致密化不全患者臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查缺乏特異性，因此臨床上需綜合全面檢查方可不被誤診。

5鑒別診斷

心肌致密化不全發(fā)病時(shí)與許多心血管疾病的臨床癥狀相似，主要與下列疾病相鑒別[11]：①擴(kuò)張型心肌病，②肥厚型心肌病，③缺血性心肌病，④與心室負(fù)荷增高引起的心臟病鑒別。以上疾病必要時(shí)可結(jié)合磁共振、冠狀動(dòng)脈造影等輔助檢查來進(jìn)行鑒別診斷。然而，在臨床上還需與以下疾病鑒別:肥厚型心肌病、局限性左心室肥厚、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、限制性心肌病、左心室附壁血栓、致心律失常性右心室發(fā)育異常、心內(nèi)膜下血腫/膿腫等。

6治療

目前尚無針對(duì)NVM的特殊治療手段，藥物治療主要是針對(duì)臨床癥狀，心力衰竭，心律失常及血栓，以及合并心臟畸形的治療。

心力衰竭治療：治療可以根據(jù)相應(yīng)的慢性心力衰竭治療指南，選擇包括利尿劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，血管緊張素受體拮抗劑，醛固酮受體拮抗劑，洋地黃，β受體阻滯劑。但這些藥物的有效性尚需進(jìn)一步確立[12]。

抗凝治療:NVM患者是否需要抗凝治療尚無共識(shí)，對(duì)于發(fā)生栓塞，合并心房顫動(dòng)的患者建議長期使用華法林抗凝治療。也有研究者建議，對(duì)收縮功能不全者或非致密層范圍廣的患者進(jìn)行抗凝治療，但需進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性研究。

器械治療：伴有左束支傳導(dǎo)阻滯和嚴(yán)重左心室功能障礙者，應(yīng)考慮心臟同步化治療，在伴有預(yù)激綜合征或其他室上性心動(dòng)過速患者應(yīng)首選射頻消融，對(duì)于持續(xù)性室性心動(dòng)過速或心跳驟停的幸存者應(yīng)當(dāng)植入ICD。最近國外文獻(xiàn)[13]報(bào)道，對(duì)有心臟驟停、持續(xù)性室性心律失常、暈厥、室性心動(dòng)過速者及左心室射血分?jǐn)?shù)<35%，的患者植入ICD后，可降低患者的死亡率。

外科手術(shù)和心臟移植：NVM如合并有其他心臟畸形則需手術(shù)矯正，對(duì)進(jìn)行性NVM心力衰竭者，主張盡早行心臟移植[14]。迄今為止，心臟移植術(shù)的治療效果及預(yù)后，還待進(jìn)一步研究中。

7預(yù)后

心肌致密化不全的預(yù)后主要取決于心力衰竭的進(jìn)展程度、伴有的心律失常的嚴(yán)重性和血栓栓塞事件的發(fā)生率。最近有研究公布的數(shù)據(jù)顯示[15]，有癥狀的心肌致密化不全的患者預(yù)后較差，而無癥狀的患者預(yù)后較好，以下危險(xiǎn)因素的患者預(yù)后不良:左心室舒張末內(nèi)徑增大，心功能3~4級(jí)，持續(xù)性心房顫動(dòng)，心電圖出現(xiàn)單束支傳導(dǎo)阻滯。因此臨床上對(duì)有以上危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)早期干預(yù)，及時(shí)治療，以期提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

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編輯/肖慧