摘要：神經(jīng)外科教學是臨床教學的難點，其知識點散在，專業(yè)性強，而新教學改革對醫(yī)學生教育有了更高的要求，由此，本單位另辟蹊徑，針對神經(jīng)系統(tǒng)具有整體性、系統(tǒng)性的特點，開展以病例為基礎的教學模式，結(jié)合多媒體技術模擬臨床現(xiàn)場進行教學工作，可有效、高效地提高教學成果，本文就以病例為基礎的教學模式結(jié)合多媒體技術模擬臨床現(xiàn)場教學的開展方法、優(yōu)點及其局限性展開討論，以期為后續(xù)教學工作提供經(jīng)驗借鑒。

關鍵詞：神經(jīng)外科；以病例為基礎的教學模式；多媒體教學；臨床模擬由于神經(jīng)系統(tǒng)的復雜性，神經(jīng)外科是臨床教學的難點。而隨著醫(yī)學科學的迅速發(fā)展和臨床技能模式的改變，培養(yǎng)具有創(chuàng)新意識和綜合能力的高素質(zhì)復合型醫(yī)院人才對傳統(tǒng)教育模式、教學方法提出了更大的挑戰(zhàn)。如何有效的訓練和加強學生學習能力和技能是醫(yī)學教育的關鍵問題。隨著多媒體教學的廣泛開展，使繁重的教學工作更直觀、形象、生動。而以病例為基礎的教學思路的引進更提高了教學效果。對臨床工作的現(xiàn)場模擬式教學使教學更具有高效性，提高了學生的臨床思維能力及創(chuàng)新能力。

1神經(jīng)外科教學的特點、難點與應對方案

與其它臨床學科比較，神經(jīng)外科學具有以下特點：①專科性強、概念抽象，學生不易理解；②教學內(nèi)容、名詞術語多、知識點散在，學生難以記憶；③教學內(nèi)容涉及到神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理、病理等，且臨床病例復雜多變，學生很難掌握；④系統(tǒng)解剖學、病理學等神經(jīng)系統(tǒng)基礎教學與神經(jīng)外科教學間隔時間長，許多知識學生遺忘多；⑤神經(jīng)外科學在外科教學中是非主干課程，課時安排少，而教學分量重。因此，教師為了在有限時間內(nèi)完成教學內(nèi)容，常采用注入式的教學法，不利于學生臨床思維和分析能力的培養(yǎng)，而且，還容易使學生感到枯燥乏味[1]；⑥神經(jīng)外科是醫(yī)學中最年輕、最復雜而又發(fā)展最快的一門學科，從大體神經(jīng)外科時期、顯微神經(jīng)外科時期和邁向微侵襲（微創(chuàng)）神經(jīng)外科時期，其診斷技術亦隨之發(fā)展到目前已廣泛使用的CT、MRI、DSA等，治療技術也日新月異。因此，講授神經(jīng)外科學，依靠傳統(tǒng)的教學方法與教學思路，無法達到直觀、形象、生動的教學效果[2]。

另一方面，由于神經(jīng)組織在解剖生理學上的特殊性使其在發(fā)病機制、病變形態(tài)及臨床表現(xiàn)等方面具有統(tǒng)一規(guī)律性特點。由此我們另辟思路，可將繁雜的神經(jīng)外科知識點進行高度的概括歸納，制定高效的教學方案。神經(jīng)外科疾病的癥狀體征可概況為顱內(nèi)壓增高、小腦或大腦特殊區(qū)域病變癥狀、顱神經(jīng)病變癥狀、脊髓損傷病變癥狀等方面。神經(jīng)外科診查方面，可以通過頭部CT檢查初步判斷病變?yōu)椋撼鲅圆∽儭⒐Ｈ圆∽儯ㄑ懿。?、其他占位相應病變（腫瘤、感染）、無明顯占位因素（功能神經(jīng)外科病變），若為血管病可復查頭部CTA、DSA，而其他原因引起者可復查頭顱MRI以明確病因。病因明確后再制定進一步診療方案。

上述內(nèi)容對神經(jīng)外科疾病的整體性、系統(tǒng)性的思考，也是在臨床工作中臨床醫(yī)師的思考方法。有了這樣的思維能力鍛煉才能達到現(xiàn)代醫(yī)學對高素質(zhì)醫(yī)生的要求--使醫(yī)學生具備高超的臨床技能，解決患者的疾苦。由此，本單位通過開展以病例為基礎的教學模式，運用多媒體技術模擬臨床現(xiàn)場進行教學工作，提高了學生的學習積極性，有效鍛煉了學生的臨床思維能力。

2以病例為基礎的教學模式的特點

以病例為基礎的教學模式基于以問題為基礎的教學模式發(fā)展而來。以問題為基礎的教學模式是1969年美國的神經(jīng)病學教授Barrows在加拿大麥克馬斯特大學創(chuàng)立的，實施學生自學與導師指導相結(jié)合的小組教學法[3]。以問題為基礎的教學理念與臨床教學實踐相結(jié)合后就發(fā)展成適應醫(yī)學教育需求的、全新的教育模式-以病例為基礎的教學模式[4]。以病例為基礎的教學模式的核心是\"以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導\"的小組討論式教學法[5]。以病例為基礎的教學模式為學生提供模擬臨床環(huán)境，幫助學生形成臨床思維；\"以學生為主體，以教師為主導\"可提高學生主動學習能力，培養(yǎng)學生的自我學習能力和創(chuàng)新能力[6]。

3多媒體教學的應用

以典型病例（包括顱腦外傷、顱內(nèi)血管病、顱腦腫瘤、椎管內(nèi)病變等）為內(nèi)容，建立臨床現(xiàn)場模型，從中探討病例中，患者的癥狀、體征是什么，初步診斷及鑒別診斷是什么，隨后的診療方案是什么，接著給出患者的影像學檢查結(jié)果，修正患者的診斷，并給出治療方案，判斷后期治療的并發(fā)癥及預后，每個問題在學生討論過后給予歸納總結(jié)。經(jīng)過這一討論式學習過程，我們對所涉及的神經(jīng)外科疾病有了立體的了解，接著我們可以對病例討論中涉及到的理論知識點進行細節(jié)深化，結(jié)合圖像、動畫幫助學生理解與思考疾病發(fā)生的生理、病理變化。由此，拋開了傳統(tǒng)教學模式對知識點的\"灌輸式\"教學，教學方式更多元化，更具體形象化，培養(yǎng)學生在臨床實踐中面對具體病例時，如何收集、了解病情，如何從錯綜復雜的病情中準確的分析、歸納、鑒別、判斷，從而抓住主要問題，做出正確的診斷和處理。同時，對相關疑難知識點給予深化學習，協(xié)助學生理解。

通過以病例為基礎的教學模式有效利用多媒體技術模擬臨床現(xiàn)場開展教學工作，在一定程度上培養(yǎng)了學生的臨床思維能力，與傳統(tǒng)按部就班的臨床教學模式相比，充分調(diào)動了學生的學習積極性和主動性，有效提高了教學質(zhì)量。

4以病例為基礎的教學模式在神經(jīng)外科教學中的具體實施辦法及其優(yōu)點

4.1形象模擬臨床現(xiàn)場，鍛煉學生的臨床思維能力與其它臨床學科相比，神經(jīng)外科專業(yè)性強，概念抽象，而且涉及神經(jīng)解剖、生理、病理等多門學科，知識點散且臨床病例復雜多變。而通過靈活運用多媒體技術，將臨床現(xiàn)場展現(xiàn)在課堂上，通過小組討論式學習，對散在的知識點歸納總結(jié)，使教學內(nèi)容更系統(tǒng)化，不僅構(gòu)建了完整的知識框架，而且使學生養(yǎng)成了縝密的臨床思維。這體現(xiàn)了新教學改革要求，指導學生從書本走向患者，真正將書本的知識融會貫通，提高臨床思維能力。

本單位采用以病例為基礎的教學模式通過對臨床病例的討論，總結(jié)患者的癥狀、體征，歸納為：顱內(nèi)壓增高、小腦或大腦特殊區(qū)域病變癥狀、顱神經(jīng)病變癥狀、脊髓損傷病變癥狀等方面。然后做出初步診斷，并提出驗證假設方案，接著給予所需的影像學資料，以明確診斷，提出需要鑒別診斷的要點以及治療方法，并大體對后期治療有初步的預后分析。因此，可以從整體上把握患者的臨床特點，學習并掌握相關臨床知識，鍛煉了學生分析問題和解決問題的能力。通過全面分析與討論，對相關知識點進行適當?shù)难由旌蛿U展，將疾病發(fā)生的生理、病理變化更深入化，使學生不僅僅理解疾病的發(fā)展過程，更對疾病深層的機體變化有深入化的了解，將以記憶疾病細節(jié)為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐越鉀Q臨床實際問題為主，提高了學生分析病情的能力，有助于培養(yǎng)良好的臨床思維和主動學習能力，通過以病例為基礎的教學模式，進一步加深對知識的理解，取得了較好的教學效果。

4.2病例的外向拓展，培養(yǎng)自主學習和創(chuàng)新能力對典型病例的演示僅僅使學生了解單一病例的特點，而臨床工作中，患者會出現(xiàn)各種各異的臨床癥狀，而顱腦病變又千差萬別，如何在課堂后使學生重新建立由一例病例到一種疾病的高度上看問題，是以病例為基礎教學模式的難點，也是我們教學目標的重中之重。從單一病例中看到一種神經(jīng)外科疾病的整體特點，我們要求學生需要更主動，更積極的學習態(tài)度，培養(yǎng)學生自我更新知識的能力。課堂后對相關文獻的查新，完成相關疾病有關的綜述，是本單位對學生的嚴格要求，由此，可有效解決上述教學難題。

目前，現(xiàn)代醫(yī)學正由傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學模式向循證醫(yī)學模式過度，一些傳統(tǒng)的經(jīng)驗觀點被循證醫(yī)學徹底推翻或者部分扭轉(zhuǎn)[7]。循證醫(yī)學亦稱之為遵循證據(jù)的醫(yī)學，其核心思想是應遵循現(xiàn)有的最好的臨床研究依據(jù)基礎。從課本上醫(yī)學生不能獲得最新的觀點，因此，要求他們能夠從網(wǎng)絡、醫(yī)學雜志等多種途徑更新知識，掌握或了解最好的臨床研究依據(jù)，這也是一個合格的醫(yī)生必須具備的素質(zhì)。在完善相關綜述的過程中，培養(yǎng)了學生獨立思考問題

4.3小組討論，自我展示學習成果，培養(yǎng)醫(yī)學生團結(jié)協(xié)作的能力我們就腫瘤、血管病、脊髓病變、顱腦外傷的新章節(jié)，給出相關病例，要求學生自由組織學習小組，對相關章節(jié)進行討論，查新文獻，自我完成幻燈的制作，并獨立講授相關內(nèi)容，并及時給予相關指導性意見，通過這種方法使學生們自我學習新章節(jié)，新知識，做到在老師的講課后，自我能舉一反三，明確學習方法。在這一過程中，不僅可以使學生鍛煉了自我學習的方法，同時，各組成員認真負責自己的任務，相互團結(jié)協(xié)作，完成最后高質(zhì)量的討論。通過同學之間的討論與交流，理清了觀念并補足了課堂學習上的缺陷，既鞏固醫(yī)學生的專業(yè)知識，完善了知識構(gòu)架，又培養(yǎng)了系統(tǒng)的臨床綜合能力。

神經(jīng)外科學教學內(nèi)容廣、知識點豐富，臨床病例由一個學生完成所有的診斷、鑒別診斷和治療的全過程討論會比較困難。由此，在我們開展以病例為基礎教學實施過程中，以小組為單位，查閱資料，尋找答案，解決問題，最后完成分析討論。使教學方法多元化，使教學活動生動化，使學生更積極投入到學習過程中，使教學效果更好。

5以病例為基礎的教學模式的難點和局限性

5.1學生的知識儲備不足神經(jīng)外科知識點較散在，以病例為基礎的教學模式中對知識的系統(tǒng)化教學，往往使散在知識點深化不夠，而學生的知識儲備有高低不同，如何使學生更清晰明白課堂內(nèi)容，這將要求學生對既往神經(jīng)解剖、生理知識有所復習與鞏固，對新概念做到課前的預習，同時，在課堂中，教師對細節(jié)的深化部分要做足功夫。注意所選擇的病例和問題要有層次以適應不同水平的學生；問題要有恰當?shù)膹V度，不僅可以啟發(fā)學生的思維，同時激發(fā)他們的學習興趣。

5.2指導老師的要求較高以病例為基礎的教學模式以小組教學為主要形式，必然要求有更多的指導老師。指導老師必須不斷更新和拓展其知識面，更新教學觀念，增強創(chuàng)新意識，提高自身的業(yè)務水平和教學能力。以病例為基礎的教學模式在課程設計、教學資源、師資培訓等方面還有較多局限性，需要進一步改進，才能更好地促進醫(yī)學教育發(fā)展。

5.3教學資源的配備要充足以病例為基礎的教學模式中一個重要的環(huán)節(jié)是查閱資料并更新知識。這要求實施以病例為基礎的教學模式的單位能為學生提供充足的學習資源。本單位圖書館通過幾十年的建設，目前有豐富的電子文獻資源，現(xiàn)有32個中外文的全文數(shù)據(jù)庫和書目數(shù)據(jù)庫，其中中文數(shù)據(jù)庫16個，外文數(shù)據(jù)庫16個，內(nèi)容涉及醫(yī)學、藥學、生物、教育等領域。有電子圖書近14萬種，從而為獲得良好的教學效果打下基礎。

當前，世界各國高等醫(yī)學教育課程改革的趨勢之一就是使學生\"早期接觸臨床\"[8]，而以病例為基礎的教學模式結(jié)合多媒體技術模擬臨床現(xiàn)場教學是一種高效的教學方法。為了適應新教學改革的要求，在神經(jīng)外科教學中應用這種方案開展教學工作能夠明顯有效、高效的提高學生的臨床工作的適應能力，培養(yǎng)醫(yī)學生良好的邏輯思維能力和方式，在實際臨床工作中，對患者病情的把握可做到有的放矢，更重要的是，在遇到新問題和疑惑時，使醫(yī)學生能夠主動通過網(wǎng)絡查新文獻，獨立解決問題，更好的服務于臨床工作中。

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編輯/申磊