摘要：手術(shù)室教學(xué)是住院醫(yī)師培訓(xùn)重要組成部分，手術(shù)室教學(xué)原則是遵循以患者安全為基礎(chǔ)，并進(jìn)一步優(yōu)化教學(xué)資源，合理控制教學(xué)進(jìn)程，及時反饋，規(guī)范的評價與考核，將有利于提高住院醫(yī)師的臨床技能水平。

關(guān)鍵詞：泌尿外科住院醫(yī)師；手術(shù)室；教學(xué)

Urology Training Residents in the Operating Room

CHEN Qing-shui

(Department ofUrology， Yijishan Hospital of Wannan Medical College， Wuhu 241000，Anhui，China)

Abstract：Operating room teaching is an important part of residency training， which principle is to follow the basis of patient safety， and further optimization of teaching resources， reasonable control of the teaching process， and timely feedback， and standardized evaluation and assessment， to improve the resident's clinical skills.

Key words：Urology residency; Operating room; Teaching我國衛(wèi)生部于1993年發(fā)布實(shí)施《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》，并相繼在眾多省市開展[1]，住院醫(yī)師培訓(xùn)是臨床醫(yī)師必經(jīng)的基礎(chǔ)訓(xùn)練階段，近20年的開展，取得顯著的成效，是培養(yǎng)臨床醫(yī)療技術(shù)骨干的重要途徑。住院醫(yī)師培養(yǎng)涉及內(nèi)容廣泛，包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技能等[2]，在外科系統(tǒng)，手術(shù)室里的教學(xué)對臨床操作技能培訓(xùn)尤為重要。本文就泌尿外科住院醫(yī)師在手術(shù)室里教學(xué)開展的相關(guān)原則及指南作探討。

1手術(shù)室教學(xué)的原則

手術(shù)室教學(xué)原則必須建立在患者安全的基礎(chǔ)上，充分優(yōu)化臨床教學(xué)資源，在合理安排教學(xué)進(jìn)程，及時給予反饋，以提高教學(xué)效果，同時建立對教學(xué)效果評價體系，使住院醫(yī)師能盡快掌握臨床技能。

2手術(shù)室教學(xué)實(shí)施指南

2.1患者安全由于手術(shù)室中治療過程，直接涉及到對患者疾病的愈合影響，所有的操作與處理均在保障患者的安全。在讓住院醫(yī)師操作必須要防止并發(fā)癥的出現(xiàn)，指導(dǎo)老師的責(zé)任不是去解決并發(fā)癥：如在做經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）中，穿刺的路徑從腎臟的外側(cè)緣偏后位置進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)，沿腎盞軸線方向進(jìn)入腎盞，避免直接穿刺腎盂，沒有經(jīng)過腎實(shí)質(zhì)的竇道，容易發(fā)生灌注液外滲，造成腎臟的移位，竇道的改變，操作失敗。術(shù)后容易引起尿囊腫。在整個培訓(xùn)指導(dǎo)過程，老師要高度集中去觀察培訓(xùn)者的動作，要能預(yù)測到并發(fā)癥的發(fā)生，保障患者的利益。保障患者的安全，也要求在手術(shù)過程中，根據(jù)患者的情況來選擇正確的技術(shù)，而不能為了讓培訓(xùn)者便于操作而選擇有可能損壞患者安全：如在PCNL時，穿刺腎盞的選擇要根據(jù)結(jié)石和腎盂腎盞的具體情況制定。原則：最好選擇中、下腎盞的后組。經(jīng)過下盞的穿刺，可以治療下盞、腎盂、中上盞的結(jié)石；經(jīng)過中盞的穿刺，可以治療中盞、腎盂、上下盞、輸尿管上段的結(jié)石、PUI狹窄。

2.2優(yōu)化資源在手術(shù)室里教學(xué)的資源主要包括：手術(shù)時間、患者以及教師時間，充分利用手術(shù)室里的資源[3，4]，也是讓住院醫(yī)師獲得最大的收獲。

2.2.1優(yōu)化手術(shù)時間在面對患者，尤其多為全麻下的患者，手術(shù)操作時間不宜過長，這就要求有嫻熟的操作技能。對于培訓(xùn)者技能操作的熟練，主要是加強(qiáng)在術(shù)前的技能培訓(xùn)，讓培訓(xùn)者熟悉PCNL每個手術(shù)操作步驟：穿刺位點(diǎn)的確定，穿刺路徑的選擇，以及碎石取石的技巧等。對沒有進(jìn)行過術(shù)前培訓(xùn)，將不允許在手術(shù)室中做任何操作步驟，對有一定操作熟練程度的培訓(xùn)，一般先通過在上級醫(yī)師指導(dǎo)下使用腎鏡尋找結(jié)石位置來觀察培訓(xùn)者的熟練程度，以決定是否在下次操作給予安排適合的操作。只有在允許操作步驟有一定熟練程度，才能不至于影響對患者整個手術(shù)時間的影響。

2.2.2優(yōu)化患者住院醫(yī)師培訓(xùn)一般經(jīng)歷3年時間，在培訓(xùn)的不同階段，所具備的能力不完全一致，要根據(jù)住院醫(yī)師實(shí)際情況以及能力等來選擇不同的患者操作：如具有使用腔鏡手術(shù)經(jīng)歷者，可給予腎鏡下操作，沒有使用腔鏡手術(shù)經(jīng)歷者，應(yīng)先在開放手術(shù)下，熟悉解剖及相關(guān)操作。在初次使用腎鏡的培訓(xùn)師，先選擇體型適中，腎積水較多的患者，對于較肥胖，腎積水較少患者，使用腎鏡有一定難度。對患有鹿角型積水等難度較大的手術(shù)時，選擇合適的患者是保證培訓(xùn)者順利完成操作的前提。其外在整個操作過程中，培訓(xùn)者無需完成整個過程手術(shù)，每次根據(jù)患者的情況，來安排培訓(xùn)者的操作步驟。

2.2.3優(yōu)化教師時間手術(shù)室里的教學(xué)，教師時間也是很寶貴，尤其在手術(shù)臺次較多，一臺手術(shù)不可能讓培訓(xùn)者操作占用大量時間，所以帶教老師要做到：對教學(xué)對象的評估，培訓(xùn)者是高年資還是低年資；有無相關(guān)的手術(shù)培訓(xùn)經(jīng)歷，要針對不同對象，給予一定的操作指導(dǎo)，不能過多占用教師的手術(shù)時間；手術(shù)室指導(dǎo)時間，由于在手術(shù)過程中，患者多為全麻，手術(shù)操作時間過長，對患者有一定的影響。教師應(yīng)多在術(shù)前準(zhǔn)備階段時，向培訓(xùn)者交代可能完成步驟的要求，在手術(shù)結(jié)束時，并及時對本次操作給予評價，要充分利用教師在手術(shù)室非手術(shù)過程中的時間進(jìn)行相關(guān)教學(xué)指導(dǎo)。

2.3控制教學(xué)進(jìn)程教學(xué)的進(jìn)程包括對實(shí)驗(yàn)室教學(xué)活動管理、手術(shù)分配、手術(shù)步驟的完成以及手術(shù)過程中反饋等。

2.3.1實(shí)驗(yàn)室教學(xué)主要是針對住院醫(yī)師的操作進(jìn)行管理和控制，在實(shí)驗(yàn)室操作中，要對手術(shù)操作步驟進(jìn)行分類控制：如在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)步驟中，給予B超下結(jié)石部位的確定，穿刺途徑的選擇，超聲彈道碎石取石等逐步培訓(xùn)，對每個培訓(xùn)者參加活動作詳細(xì)記錄與評價，包括參加日期、操作熟練程度等。

2.3.2手術(shù)分配在住院醫(yī)師較多情況下，要盡可能安排每個培訓(xùn)者有相同的數(shù)量手術(shù)，現(xiàn)行我科住院醫(yī)師培訓(xùn)多為一對一導(dǎo)師制。在培訓(xùn)過程中，我們要求住院醫(yī)師在科室內(nèi)進(jìn)行相關(guān)亞專業(yè)輪轉(zhuǎn)，讓每位住院醫(yī)師都能接觸相關(guān)專業(yè)導(dǎo)師，并要求記錄對手術(shù)的分配量。

2.3.3手術(shù)步驟執(zhí)行主要是限定在住院醫(yī)師不同階段，允許操作什么樣手術(shù)的步驟，對于高年資培訓(xùn)者，在PCNL手術(shù)中給予作碎石、取石等。根據(jù)培訓(xùn)者的熟練程度，由指導(dǎo)老師來進(jìn)行手術(shù)步驟合理控制。

2.3.4手術(shù)過程評價手術(shù)過程控制，主要依據(jù)培訓(xùn)者手術(shù)能力、手術(shù)步驟目標(biāo)、手術(shù)進(jìn)程描述以及相關(guān)評價量表來進(jìn)行評估。對在每一個手術(shù)步驟設(shè)定一個完成的標(biāo)準(zhǔn)，以其作為培訓(xùn)者完成的目標(biāo)，如在碎石時可定為:沿結(jié)石的邊緣碎石，把結(jié)石打成碎末，隨灌注液沖出。操作中過程的描述：如穿刺過程，皮膚穿刺點(diǎn)一般選在脊柱旁開10~12cm，腋后線偏后12肋下或11肋間。先在B超/透視下確定穿刺位點(diǎn)和方向。穿刺部位皮膚小切口。穿刺針進(jìn)入腎被膜后，隨呼吸上下移動，此時再進(jìn)1.5~2cm，可進(jìn)入腎盞，有尿液溢出。將導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針?biāo)腿肽I盞、腎盂、輸尿管。導(dǎo)絲前端軟的部分要完全進(jìn)入腎盂。用擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲逐級擴(kuò)張至所需要的管徑。擴(kuò)張器的方向要與穿刺針進(jìn)入的方向一致。擴(kuò)張器進(jìn)入的深度不能超過穿刺針進(jìn)入的深度。擴(kuò)張后將操作鞘置入腎盞。建立量表，也是根據(jù)手術(shù)目標(biāo)，對培訓(xùn)者操作的評估：如是否清完所有碎石。通過這一類的實(shí)施，對培訓(xùn)者操作過程給予控制此手術(shù)質(zhì)量。

2.4反饋意見在手術(shù)室教學(xué)中的反饋意見較為重要[5]，也是對住院醫(yī)師能力盡快提高不可缺少的環(huán)節(jié)。采用的反饋方法較多：手術(shù)錄像、手術(shù)后立即回顧、在評估量表上記錄注釋手術(shù)的表現(xiàn)等。通過反饋能讓住院醫(yī)師看到自己的缺陷與進(jìn)步，并在下次操作中及時更正，利于培訓(xùn)者的盡快成長。

2.5衡量成果手術(shù)室里的教學(xué)主要培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床操作技能，而如何測定和評估這一結(jié)果，依據(jù)手術(shù)量的情況和能力的證明[6]。手術(shù)量的情況包括對手術(shù)步驟的理解、手術(shù)過程描述以及在實(shí)驗(yàn)室演示等情況，依此來達(dá)到熟能生巧，并做好各項(xiàng)記錄；能力的證明：多使用一種量表，在PCNL手術(shù)中，可以把每個步驟分解后，給出一個評估表，同時列舉每步驟的目標(biāo)，來評估操作的能力，在分階段評估中，做好記錄的每個細(xì)節(jié)包括時間、手術(shù)反饋等，也驗(yàn)證住院醫(yī)師進(jìn)步的情況。

總之，在住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中，手術(shù)室教學(xué)是此臨床技能提高的重要環(huán)節(jié)，是住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)的重要組成部分，做好手術(shù)室里教學(xué)是提高住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量的保障；手術(shù)室里教學(xué)遵循患者安全的原則下，優(yōu)化教學(xué)資源、合理控制過程和及時反饋，并對進(jìn)行評估衡量，是為住院醫(yī)師成長打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，進(jìn)一步加快住院醫(yī)師成為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的堅(jiān)實(shí)力量。

參考文獻(xiàn)：

[1]程鵬，盧德成，曾志羽.我院臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀、問題及對策[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，9（22）:297-298.

[2]楊蓓，紀(jì)巖文.建立?？漆t(yī)師培訓(xùn)與準(zhǔn)入制度的思考[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2005，4：79-80.

[3]Cox SS， Swanson MS.Identification of teaching excellence in operating room and clinic settings[J]. Am J Surg，2002，183(3):251-255.

[4]Iwaszkiewicz M， Darosa DA， Risucci DA.Efforts to enhance operating room teaching[J]. J Surg Educ，2008，65(6):436-440.

[5]Mostafaei A， Hajebrahimi S. Perceived satisfaction of ophthalmology residents with the current Iranian ophthalmology curriculum[J]. Clin Ophthalmol，2011，5:1207-1210.

[6]Scallon SE， Fairholm DJ， Cochrane DD，et al.Evaluation of the operating room as a surgical teaching venue[J].Can J Surg，1992，35(2):173-176.

編輯/申磊