摘要：皮膚性病學(xué)是一門具有?？铺厣⒉》N繁雜且以形態(tài)學(xué)為主要臨床表現(xiàn)的學(xué)科，強(qiáng)調(diào)學(xué)生對皮損的認(rèn)識和辨別能力。傳統(tǒng)的以教師講授為主的灌輸式教學(xué)方法，不利于學(xué)生對皮膚性病這門學(xué)科的自主學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)。為了克服傳統(tǒng)教學(xué)法中的一些缺點(diǎn)，我們將案例教學(xué)法（ CBL）和以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（ PBL）相結(jié)合應(yīng)用于皮膚性病科的臨床教學(xué)中，可以培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和臨床實(shí)踐能力，進(jìn)一步提高皮膚性病科的教學(xué)質(zhì)量及解決臨床實(shí)際問題的能力。

關(guān)鍵詞：皮膚性病學(xué)；臨床教學(xué)；CBL 教學(xué)；PBL 教學(xué)

皮膚病性學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中主要研究發(fā)生在皮膚及與皮膚相關(guān)疾病的學(xué)科，具有很強(qiáng)的理論性和實(shí)踐性。隨著醫(yī)學(xué)模式改變及醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展，皮膚性病學(xué)科也取得了令人矚目的成就，但由于皮膚病的病因復(fù)雜，這一領(lǐng)域仍然存在很大的挑戰(zhàn)。學(xué)好皮膚性病學(xué)重在理論與實(shí)際相結(jié)合，傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方法已明顯不適應(yīng)現(xiàn)代皮膚性病科發(fā)展的教學(xué)要求。同時(shí)，皮膚性病學(xué)理論課和實(shí)習(xí)課在臨床教學(xué)中分配學(xué)時(shí)數(shù)較少，教學(xué)中普遍存在理論課傳授知識有限、實(shí)習(xí)課學(xué)生所見到的大多數(shù)病種理論授課時(shí)并沒有涉及的現(xiàn)實(shí)情況。這種理論與實(shí)踐的脫節(jié)，極大地減少了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。如何在有限的時(shí)間內(nèi)開展適應(yīng)現(xiàn)代皮膚性病科發(fā)展的教學(xué)方法，如何對傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行改革， 已成為皮膚性病科教師必須思考的問題。案例教學(xué)法（ case based learning，CBL） 和以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（ problem based learning，PBL） 是目前臨床教學(xué)應(yīng)用較多的兩種教學(xué)模式。與傳統(tǒng)的以教師講授為主的灌輸式教學(xué)模式不同，CBL 教學(xué)法和PBL 教學(xué)法均強(qiáng)調(diào)發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，注重實(shí)例和問題。由于CBL 教學(xué)法和PBL 教學(xué)法各有其優(yōu)勢與不足，因此，我們在教學(xué)中將兩種教學(xué)方法綜合運(yùn)用、靈活掌握，努力把每種教學(xué)方法的作用發(fā)揮到最大，形成一種適合皮膚性病科臨床教學(xué)要求的綜合教學(xué)模式。

1皮膚性病學(xué)的教學(xué)現(xiàn)狀及不足

傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為皮膚性病學(xué)僅僅是個(gè)單純以研究皮膚形態(tài)學(xué)為主的學(xué)科，實(shí)際上它所涵蓋的范圍十分廣泛。皮膚性病發(fā)病率高，危害大，而且病種繁多，與基礎(chǔ)和臨床各個(gè)學(xué)科均有密切聯(lián)系。各種疾病的診斷和鑒別診斷都離不開皮疹的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)對皮疹的認(rèn)識和鑒別能力，絕大多數(shù)疾病都有比較特異的皮疹。因此，對皮疹形態(tài)的講授一直是皮膚性病學(xué)教學(xué)中的重點(diǎn)與難點(diǎn)， 盡管教師充分備課，努力講授，仍感到一些皮膚病不容易用語言、文字描述清楚，使學(xué)生很容易產(chǎn)生厭學(xué)心理平時(shí)繁重的工作，教師很少有時(shí)間和學(xué)生交流，而學(xué)生對知識的掌握靠死記硬背，缺乏客觀邏輯分析能力，對疾病認(rèn)識不深刻，對千變?nèi)f化的癥狀抓不住主體，結(jié)果進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)便不知所措[1]。此外，該學(xué)科還具有動(dòng)態(tài)變化的特點(diǎn)，各種皮膚病不同的發(fā)病階段，同一階段的不同發(fā)病部位都有各自的特點(diǎn)， 因此動(dòng)態(tài)地掌握各種疾病的變化規(guī)律，區(qū)別疾病原發(fā)損害和繼發(fā)損害是學(xué)好皮膚性病學(xué)的基礎(chǔ)與關(guān)鍵。往往這些是醫(yī)學(xué)生很難掌握的地方， 因此，臨床教學(xué)的目的就是要抓住皮膚性病科的疾病特點(diǎn)，將復(fù)雜的問題簡單化，抽象的問題形象化，增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣， 將直觀的問題引向深入，加強(qiáng)對疾病的認(rèn)識和理解。

由于皮膚本身的特點(diǎn)及其功能的復(fù)雜性，皮膚性病的診斷和治療與其它臨床學(xué)科差別很大，具有很強(qiáng)的專業(yè)性。與內(nèi)、外、婦、兒等大科相比，課時(shí)少、內(nèi)容多，教師很難在有限的時(shí)間內(nèi)將各種皮膚病完全講透，學(xué)生也就不能掌握，這就決定了皮膚性病學(xué)教學(xué)在臨床教學(xué)中的特殊性。

傳統(tǒng)教學(xué)模式已很難適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的需要，找到一種有效的教學(xué)方法，利用有限的學(xué)時(shí)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果，提高學(xué)生在臨床實(shí)踐過程中分析和解決問題的能力，是當(dāng)前皮膚性病學(xué)教學(xué)中亟待解決的問題。

2 CBL 和PBL 教學(xué)法的發(fā)展及特點(diǎn)

CBL 教學(xué)法又稱蘇格拉底式教學(xué)法，起源于20世紀(jì)初美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院和法學(xué)院[2]。教師根據(jù)教學(xué)目的和教學(xué)內(nèi)容要求，給出一些具體而完整的情景材料，學(xué)生參與分析和討論，并對所研究問題提出最佳解決方案的一種教學(xué)方式。其主要過程是，由教師提出典型案例，并對其進(jìn)行解剖分析；而后組織學(xué)生有針對性地進(jìn)行討論，在實(shí)際案例中引導(dǎo)學(xué)生理解和掌握理論知識，具有高度的擬真性、鮮明的針對性、學(xué)生的主動(dòng)性、過程的動(dòng)態(tài)性等特征[3]。CBL教學(xué)法在臨床教學(xué)中選取真實(shí)案例，具有實(shí)戰(zhàn)性質(zhì)的討論式教學(xué)特點(diǎn)。通過與傳統(tǒng)教學(xué)方法的對比，臨床教學(xué)采用CBL教學(xué)法后，大大提高了臨床學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，鍛煉了他們的臨床思維和實(shí)踐能力（包括病史采集、查體、文獻(xiàn)檢索等等），也極大地培養(yǎng)了臨床學(xué)生的獨(dú)立思考、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、總結(jié)歸納問題的能力。CBL 教學(xué)法在教學(xué)過程中模擬了臨床診療工作程序，有利于臨床學(xué)生盡快實(shí)現(xiàn)從疾病到癥狀的教科書式思維模式向癥狀到疾病的臨床思維模式的轉(zhuǎn)變，從而提高他們解決臨床問題的能力。但CBL 教學(xué)模式也有一定的局限性。例如，由于學(xué)時(shí)的限制，每次授課只能選2～3 個(gè)病例，而在實(shí)際臨床中患者存在個(gè)體差異，僅通過幾個(gè)病例的學(xué)習(xí)難免會發(fā)生以偏概全。因此，CBL教學(xué)法 還需要其他教學(xué)手段來彌補(bǔ)，以提升其整體教學(xué)質(zhì)量。

PBL 教學(xué)法是以問題為基礎(chǔ)，以臨床學(xué)生為主體，以分組討論為形式，在帶教老師的參與下，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等問題進(jìn)行討論的學(xué)習(xí)過程。該方法最早于1969 年，由美國神經(jīng)病學(xué)教授Howard Barrows 在加拿大Macmaster 大學(xué)提出[4]。與傳統(tǒng)以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)法有很大的不同，PBL教學(xué)法 主要強(qiáng)調(diào)的是以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，而不是傳統(tǒng)教學(xué)法中以教師的講授為主； PBL教學(xué)法將學(xué)習(xí)與更深的問題相聯(lián)系，使學(xué)生投入于問題之中；它設(shè)計(jì)真實(shí)性的任務(wù)，強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情景中，通過學(xué)生們的自主探究和合作來解決問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，運(yùn)用在臨床醫(yī)學(xué)中是以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力為教學(xué)目標(biāo)。PBL教學(xué)法的精髓在于發(fā)揮問題對學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性。

CBL與PBL 教學(xué)法有許多相同的地方。CBL教學(xué)法是讓授課教師和學(xué)生緊密合作，引導(dǎo)學(xué)生研究、發(fā)現(xiàn)以及解決問題，讓學(xué)生通過分析病例來模擬醫(yī)生的診治過程。而PBL 教學(xué)法是一種以學(xué)生為主體，授課教師為引導(dǎo)的啟發(fā)教學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)以師生的互動(dòng)式教學(xué)代替授課教師的講授，鼓勵(lì)學(xué)生自主探索能力，這種教學(xué)模式可以顯著激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的能力，加強(qiáng)學(xué)生掌握聯(lián)系各學(xué)科的知識，培養(yǎng)學(xué)生的交流溝通能力，這種面向未來的教育模式已成為國際上主流的一種教學(xué)方法，非常適用于臨床教學(xué)。PBL與CBL教學(xué)法也有一個(gè)很大的不同點(diǎn)， PBL教學(xué)法是從提出問題為開始，而CBL教學(xué)法是教師先講授教材，在學(xué)生掌握一定量的知識背景下，然后再做案例分析[5]。從教學(xué)目的看， CBL教學(xué)法側(cè)重培養(yǎng)學(xué)生的自主分析問題和解決問題的能力，一般需要先對基礎(chǔ)理論進(jìn)行講授。PBL教學(xué)法則是更為徹底的以自學(xué)為主，學(xué)生為了回答案例提出的問題，需要自己搜集材料，學(xué)習(xí)相關(guān)的理論知識。從教學(xué)手段看， CBL教學(xué)法如果因條件限制，可以在課堂上完成；PBL教學(xué)法必須由學(xué)生先在課外搜集相關(guān)的資料[6]。臨床教學(xué)的目的就是要培養(yǎng)臨床學(xué)生成為具有嚴(yán)密的臨床思維能力， 將來能解決實(shí)際臨床問題的合格臨床醫(yī)生。在實(shí)踐臨床教學(xué)中，沒有必要把兩者區(qū)分開來，反而將CBL與PBL教學(xué)法結(jié)合起來不失為一種最佳的教學(xué)方法[7]。

3 CBL 和PBL教學(xué)模式的實(shí)施

皮膚性病科的教學(xué)分為課堂教學(xué)、臨床見習(xí)與實(shí)習(xí)兩個(gè)階段。PBL教學(xué)時(shí)， 教師可認(rèn)真總結(jié)學(xué)生未能很好解決的問題， 在課堂教學(xué)時(shí)重點(diǎn)講授， 或者以CBL 教學(xué)的形式進(jìn)行講解；在課堂教學(xué)時(shí)， 授課教師未能涉及到的問題， 學(xué)生可在PBL教學(xué)時(shí)提出并集中討論學(xué)習(xí)[8]。

師生準(zhǔn)備：教師必須熟悉教學(xué)大綱的要求，事先了解學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，明確學(xué)習(xí)中的重點(diǎn)與難點(diǎn)，制定出有針對性的討論內(nèi)容。首先課前充分準(zhǔn)備，案例選擇要以教學(xué)目標(biāo)為導(dǎo)向，能引發(fā)學(xué)生感興趣的案例；其次，要制定好討論的規(guī)則和課堂的紀(jì)律，如發(fā)言的順序、聽和說方面的要求等，把一些課堂中容易出現(xiàn)的問題防患于未然。教師要從主角向配角轉(zhuǎn)變，把表演的機(jī)會充分留給學(xué)生。最后，要制定一套科學(xué)合理的教學(xué)評價(jià)方案。

學(xué)生應(yīng)該做到課前準(zhǔn)備、課時(shí)出席和課中參與[9]。首先，學(xué)生在課前要仔細(xì)閱讀案例，熟悉案例的細(xì)節(jié)和內(nèi)容；其次，要認(rèn)真完成教師布置的案例思考題，深刻思考案例中存在的問題、導(dǎo)致問題的原因等，為參與案例的討論做好充分的準(zhǔn)備，最后在課堂上，要求學(xué)生要積極參與，踴躍發(fā)言，大膽地表達(dá)自己的觀點(diǎn)，變被動(dòng)的知識接收者為主動(dòng)的知識獲取者。

具體步驟：總的來說，CBL 聯(lián)合PBL教學(xué)法的基本流程為：提出案例、自主學(xué)習(xí)、分組討論、教師點(diǎn)評總結(jié)。

教師首先給出案例，案例的選擇應(yīng)以臨床常見病中的典型病例為宜，例如過敏性皮膚病、病毒性皮膚病、真菌性皮膚病、鱗屑性皮膚病等，用多媒體展示病例相關(guān)內(nèi)容，包括病史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等資料，并提出要學(xué)生掌握和熟悉的重要問題。例如，患者女性，43歲，會計(jì)。主訴：四肢皮疹伴瘙癢反復(fù)2個(gè)月。2個(gè)月前無明顯誘因于雙小腿伸側(cè)出現(xiàn)米粒至豆粒大小的紅色皮疹，逐漸融合成數(shù)塊硬幣大小的圓形皮損，部分表面流水，近1w來上肢及手背也出現(xiàn)同樣的皮疹，伴劇烈瘙癢。既往2年來發(fā)生2次類似皮疹，每次大約經(jīng)過2～3個(gè)月痊愈。查體：四肢身側(cè)及手背散在分布的10余處直徑1～3cm境界清楚的紅色圓形斑片，表面滲出、淺黃色結(jié)痂，部分斑片周圍散在紅色丘疹、丘皰疹。抓痕明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能正常。思考：①初步診斷是什么？②提示：可能的診斷：①體癬；②接觸性皮炎；③盤狀濕疹；④關(guān)鍵的輔助檢查？⑤最后診斷？⑥診斷依據(jù)？⑦治療方法？學(xué)生根據(jù)提出的問題，采用查閱資料文獻(xiàn)的方式分析問題。教師擔(dān)當(dāng)學(xué)生學(xué)習(xí)向?qū)У慕巧岢鲇袉l(fā)性的問題，激發(fā)學(xué)生積極思考，引導(dǎo)和調(diào)控學(xué)生學(xué)習(xí)，幫助學(xué)生聯(lián)系已學(xué)過的相關(guān)知識和理論，并指導(dǎo)學(xué)生使用網(wǎng)絡(luò)檢索工具，查閱教材、專著及專業(yè)期刊，了解國內(nèi)、國外最新研究進(jìn)展。學(xué)生經(jīng)過一段時(shí)間的自主學(xué)習(xí)后，由教師組織集中到一起，提出問題，分組討論，就病史、疾病特點(diǎn)、診斷及鑒別診斷、治療原則及具體方案等予以陳述，小組內(nèi)的其他同學(xué)給予必要補(bǔ)充，并將自己掌握的知識與其他同學(xué)進(jìn)行討論，相互協(xié)作、相互學(xué)習(xí)，在討論過程中，提出并解決新的問題。在這個(gè)過程，教師可適當(dāng)?shù)膮⑴c其中，以控制討論的方向、廣度、深度等，對于學(xué)生討論過程中即時(shí)出現(xiàn)的專業(yè)問題要適當(dāng)給予解答，并對一些基礎(chǔ)知識和理論進(jìn)行講授，使討論順利進(jìn)行。某一課時(shí)或某一階段的討論結(jié)束后，由教師作最后的陳述，并對每位學(xué)生的表現(xiàn)作出全面準(zhǔn)確的評價(jià)。在點(diǎn)評總結(jié)過程中，教師一邊與學(xué)生充分交流，一邊講解，師生互動(dòng)，了解學(xué)生的思維方式及觀點(diǎn)，適時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)，同時(shí)指出存在的不足與缺陷，并給予啟示、補(bǔ)充、解答。教師不再使用舊的教學(xué)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，不再使用唯一的、標(biāo)準(zhǔn)化的答案來衡量學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，而應(yīng)從多個(gè)方面去評估學(xué)生的綜合學(xué)習(xí)能力。綜合評價(jià)應(yīng)包括小組討論的表現(xiàn)、病歷書寫、臨床見實(shí)習(xí)期的學(xué)習(xí)記錄、基本操作、臨床分析能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等，進(jìn)一步全面、實(shí)事求是地評價(jià)學(xué)生對皮膚性病科基礎(chǔ)知識、臨床基本技能的掌握和分析解決臨床問題的能力。而評價(jià)的主要目的在于幫助學(xué)生總結(jié)出自身的優(yōu)缺點(diǎn)，促進(jìn)其臨床思維能力的提升[10]。

在皮膚性病科的臨床教學(xué)中，我們將CBL 與PBL教學(xué)法進(jìn)行優(yōu)化組合和有機(jī)結(jié)合，初步建成了一種新型的教學(xué)模式。CBL 和 PBL 雙軌教學(xué)模式可促進(jìn)教師教學(xué)技巧和臨床工作能力的全面提升，對學(xué)生的知識掌握和技能培養(yǎng)大有益處，提高了學(xué)生的口頭表達(dá)、邏輯思維及綜合分析能力。然而，CBL和PBL 雙軌教學(xué)法在我院的皮膚性病科教學(xué)中還處于摸索和起步階段，配套設(shè)施和資源還不夠完善，教師和學(xué)生對于學(xué)習(xí)過程中的角色轉(zhuǎn)變還不太適應(yīng)，在實(shí)際的教學(xué)過程中還面臨著許多問題亟待解決。只要教師與學(xué)生共同努力，這種雙軌教學(xué)模式勢必在皮膚性病學(xué)的教學(xué)中發(fā)揮重要的作用。

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