摘要：目的 了解近5年來(lái)本院輸卵管性不孕患者的臨床特點(diǎn)，比較子宮輸卵管造影（Hysterosalpingography，HSG）與腹腔鏡下輸卵管通液的診斷準(zhǔn)確性，以及各種手術(shù)治療方式的組成情況及術(shù)后妊娠結(jié)局。方法 回顧性分析近5年我科收治的輸卵管性不孕患者共454例，記錄其病史及臨床診治資料，將HSG的診斷效能與腹腔鏡下通液進(jìn)行比較；并電話(huà)隨訪術(shù)后妊娠情況，比較不同手術(shù)方式、術(shù)后不同時(shí)間段的妊娠結(jié)局。結(jié)果 近5年輸卵管性不孕在數(shù)量和比例上均呈上升趨勢(shì)，輸卵管病變率較高，程度均較嚴(yán)重，傘端閉鎖和積水分別占60%和66.3%。HSG診斷輸卵管通暢的敏感度64.8%，特異度為88.5%，似然比+LR為5.63，-LR為0.40，Youden指數(shù)為0.533，準(zhǔn)確度（診斷效率）為82.5%。妊娠絕大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)。結(jié)論 HSG是檢測(cè)輸卵管通暢的良好方法；對(duì)于輸卵管病變較重的病例，應(yīng)及時(shí)改用輔助生殖助孕。

關(guān)鍵詞：不孕癥；子宮輸卵管造影；腹腔鏡；妊娠結(jié)局

近年來(lái)，不孕不育日益成為育齡夫妻中常見(jiàn)的問(wèn)題，漸漸成為社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題之一。多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，女方因素不孕癥中，輸卵管性因素約占25%～35%[1]。近年來(lái)，我科收治的患者中，不孕癥尤其是輸卵管因素不孕癥患者占相當(dāng)比例。對(duì)于這部分患者的早期準(zhǔn)確診斷以及合理治療極為重要。本文對(duì)我院5年來(lái)收治的輸卵管性不孕患者的臨床特點(diǎn)及其診治過(guò)程進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)本地區(qū)輸卵管性不孕癥的臨床特點(diǎn)，比較輸卵管通液、HSG與腹腔鏡下通液在輸卵管通暢性檢測(cè)中的準(zhǔn)確性，并隨訪術(shù)后妊娠結(jié)局，為確定輸卵管性不孕的最佳診療方法提供臨床資料。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2008年1月～2012年12月在我院住院治療的不孕癥患者共726例，年齡不限。納入標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前輸卵管通液、HSG或B超提示輸卵管病變者；排除標(biāo)準(zhǔn) 合并中重度宮腔粘連、粘膜下肌瘤、子宮畸形等明顯宮腔病變者除外。

1.2方法

1.2.1一般資料的統(tǒng)計(jì) 不孕癥患者總體情況、年齡、不孕年限、不孕因素等。

1.2.2術(shù)前子宮輸卵管造影結(jié)果的統(tǒng)計(jì)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)手術(shù)方式、術(shù)中通液結(jié)果、輸卵管處理方法等資料，將HSG結(jié)果與腹腔鏡下通液結(jié)果作比較，進(jìn)行診斷效能評(píng)價(jià)。

1.2.4隨訪術(shù)后妊娠結(jié)局，比較術(shù)后不同時(shí)間段的妊娠率以及妊娠部位分布情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)計(jì)量和計(jì)數(shù)資料分別進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析、χ2檢驗(yàn)， 并用Excel 2013軟件繪圖。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況 納入輸卵管性不孕患者共454例，占62.5%（454/726）；入院時(shí)年齡為19～44歲，平均年齡（31±4.77）歲；不孕的年限為1～17年，平均年限為（5.09±3.46）年。

454例輸卵管病變的不孕患者中，原發(fā)、繼發(fā)性不孕組成情況見(jiàn)圖1，近5年輸卵管性不孕的入院人數(shù)呈現(xiàn)曲線上升的趨勢(shì)（圖2），占同期住院不孕癥患者的比例也呈現(xiàn)總體上升趨勢(shì)（圖3）。病史方面，有盆腔炎或盆腔手術(shù)史者占32.6%（148/454），有人流或清宮術(shù)史者占57.0%（259/454）。其中有33例曾行單側(cè)輸卵管切除/結(jié)扎手術(shù)，現(xiàn)存輸卵管共875條。

2.2術(shù)前曾行輸卵管造影者占54.8%（249/454），其中陽(yáng)性結(jié)果占75.1%（187/454）。

2.3術(shù)中情況

2.3.1術(shù)中通液提示，875條輸卵管中，通暢占22.3%（195/875）；近端堵塞占9.9%（87/875）；傘端閉鎖占60%（525/875）；積水占66.3%（580/875）；盆腔粘連占86.1%（391/875）；

2.3.2 HSG與腹腔鏡下輸卵管通液檢測(cè)輸卵管通暢度的比較情況見(jiàn)表1。以腹腔鏡下輸卵管通液為金標(biāo)準(zhǔn)，HSG診斷輸卵管通暢的敏感度64.8%，特異度為88.5%，似然比+LR為5.63，-LR為0.40，Youden指數(shù)為0.533，準(zhǔn)確度（診斷效率）為82.5%。

2.3.3術(shù)中行輸卵管傘端造口術(shù)占44.9%（204/454）；行輸卵管切除或結(jié)扎占67.0%（586/875）。術(shù)后有184位患者仍保留有輸卵管共289條，占患者比例40.5%。

2.4隨訪 截至2014年2月，電話(huà)隨訪到266例患者，其中保留有輸卵管者174例，雙側(cè)輸卵管均切除或結(jié)扎者92例。隨訪到的患者中，術(shù)后曾經(jīng)妊娠者占88.0%（234/266）；其中自然懷孕占19.7%（46/234），通過(guò)輔助生殖技術(shù)懷孕占80.3%（188/234）。

2.4.1術(shù)中保留輸卵管患者的妊娠結(jié)局：自然懷孕46例，自然妊娠率26.4%（46/174），通過(guò)輔助生殖懷孕占64.4%（112/174），其余16例至隨訪時(shí)仍未孕。

2.4.2術(shù)中雙側(cè)輸卵管切除/結(jié)扎患者的妊娠結(jié)局：通過(guò)輔助生殖懷孕占81.5%（75/92），其余17例至隨訪時(shí)仍未孕。

2.4.3統(tǒng)計(jì)術(shù)后0～6個(gè)月、7～12個(gè)月和12個(gè)月以后的妊娠率，可見(jiàn)術(shù)后妊娠的發(fā)生隨著時(shí)間推移而減少（表2）。同時(shí)比較各時(shí)間段內(nèi)妊娠部位的情況，經(jīng)過(guò)Fisher's 確切檢驗(yàn)，p=0.825>0.05，說(shuō)明宮內(nèi)妊娠和異位妊娠的發(fā)生并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見(jiàn)表3）。分析32例異位妊娠的資料，發(fā)現(xiàn)62.5%（20/32）發(fā)生在手術(shù)中曾行整形的輸卵管中，28.1%（9/32）發(fā)生在術(shù)前未發(fā)現(xiàn)異常的輸卵管中，另外還有9.4（3/32）發(fā)生在已切除或結(jié)扎的輸卵管的間質(zhì)部。

3討論

近年來(lái)，不孕不育日益成為育齡夫妻中常見(jiàn)的問(wèn)題，漸漸成為社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題之一。多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，女方因素不孕癥中，輸卵管性因素約占25%～35%[1]，根據(jù)本研究的數(shù)據(jù)，輸卵管性不孕在數(shù)量和比例上均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。

3.1輸卵管性不孕的臨床特點(diǎn)

3.1.1病因 流行病學(xué)研究表明，盆腔炎性疾病是輸卵管性不孕的重要原因，而現(xiàn)代人性生活活躍、人流、藥流或上環(huán)取環(huán)等宮腔操作頻繁，極易導(dǎo)致盆腔炎[2]。本研究觀察的病例中，繼發(fā)性不孕占61%，而有盆腔炎或盆腔手術(shù)史者占32.6%，有人流或清宮術(shù)史者占57.0%。這些盆腔或?qū)m腔操作均增加了感染和炎癥的機(jī)會(huì)，最終導(dǎo)致輸卵管周?chē)捌浔旧淼牟∽儭?/p>

3.1.2輸卵管病變可表現(xiàn)為 輸卵管粘連、輸卵管積水及輸卵管阻塞，其中輸卵管阻塞可以發(fā)生在近端，也可以發(fā)生在遠(yuǎn)端，甚至整個(gè)輸卵管。本研究在手術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)，通暢的輸卵管僅占22.3%，近端堵塞占9.9%，傘端閉鎖占60%；伴有積水的占66.3%；86.1%的患者有程度不等的盆腔粘連?？紤]到住院患者多為病史較長(zhǎng)、病情較重者，故統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能無(wú)法代表整個(gè)人群的普遍情況。

3.2輸卵管性不孕的診斷 目前，腹腔鏡檢查+術(shù)中通液術(shù)是診斷輸卵管通暢性的金標(biāo)準(zhǔn)，HSG被認(rèn)為是評(píng)估輸卵管通暢程度的一線檢查，但假陽(yáng)性是其局限性[1]。本研究比較了術(shù)前HSG與術(shù)中通液的結(jié)果，術(shù)前HSG診斷輸卵管通暢比例為24.9%，術(shù)中檢查通暢為22.3%，兩者較一致。以腹腔鏡下輸卵管通液為金標(biāo)準(zhǔn)，HSG檢測(cè)輸卵管通暢的敏感度64.8%，特異度為88.5%，似然比+LR為5.63，-LR為0.40，Youden指數(shù)為0.533，準(zhǔn)確度（診斷效率）為82.5%。較高的Youden指數(shù)和診斷效率，提示HSG是檢測(cè)輸卵管通暢的良好方法，加上該檢查比較廉價(jià)、無(wú)創(chuàng)傷性，故可作為標(biāo)準(zhǔn)的一線檢查。

3.3手術(shù)方式及術(shù)后妊娠結(jié)局 輸卵管性不孕的手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)病變程度以及患者的年齡、卵巢功能、其他不孕因素等。當(dāng)前國(guó)際上主流的共識(shí)是對(duì)于年輕、無(wú)其他不孕因素者，推薦行輸卵管介入術(shù)來(lái)解決近端堵塞[3]；對(duì)于年輕、無(wú)其他不孕因素，且輸卵管輕度積水者，推薦行輸卵管造口和傘端整形術(shù)[4]；對(duì)于積水嚴(yán)重、無(wú)法手術(shù)修復(fù)者，推薦術(shù)后接受IVF助孕，術(shù)中應(yīng)行腹腔鏡下輸卵管切除或結(jié)扎，以提高IVF妊娠率[5]。本研究總結(jié)的病例中，也遵循以上原則，術(shù)中有44.9%患者行輸卵管傘端造口術(shù)；行輸卵管切除或結(jié)扎者占67.0%，保留輸卵管的患者占40.5%。近年來(lái)，隨著輔助生殖技術(shù)的日益成熟及廣泛應(yīng)用，成功率的不斷提高，對(duì)輸卵管性不孕患者行手術(shù)切除或結(jié)扎的比例有所上升，而輸卵管粘連分離術(shù)、輸卵管造口術(shù)、輸卵管吻合術(shù)、輸卵管植入術(shù)等術(shù)式應(yīng)用趨于下降[6]。

本研究隨訪到266例患者，其中雙側(cè)輸卵管切除或結(jié)扎者，有82.6%通過(guò)IVF成功受孕；保留輸卵管者，自然妊娠率僅26.4%，有高達(dá)64.4%的患者最終需IVF助孕。術(shù)后妊娠絕大多數(shù)發(fā)生在1年內(nèi)，構(gòu)成比達(dá)91.45%，超過(guò)1年后，妊娠的機(jī)會(huì)將大大降低，文獻(xiàn)報(bào)道的趨勢(shì)一致[7]。另一方面，雖然異位妊娠的發(fā)生與宮內(nèi)妊娠在時(shí)間分布上沒(méi)有差異，但是術(shù)前已存在病變的輸卵管發(fā)生異位妊娠的機(jī)率明顯增加（62.5% VS 28.1%），可見(jiàn)，保留病變的輸卵管固然保留了自然懷孕的機(jī)會(huì)，但是其異位妊娠發(fā)生率也可能相應(yīng)升高，這對(duì)于指導(dǎo)患者制定術(shù)后生育計(jì)劃，尤其是希望自然懷孕者，有重要的意義。

4結(jié)論

結(jié)合本回顧性研究的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)該時(shí)期我院住院的輸卵管性不孕患者在數(shù)量和比例上均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，促使醫(yī)護(hù)人員提高診療水平，以幫助患者解決生育問(wèn)題。由于都是入院手術(shù)的病例，故術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸卵管病變率較高，程度均較嚴(yán)重，且以遠(yuǎn)端病變和積水為主。HSG在判斷輸卵管通暢方面有較好的診斷效能，可作為一線的診斷方法。妊娠絕大多數(shù)發(fā)生在手術(shù)后1年內(nèi)，超過(guò)1年，妊娠的機(jī)會(huì)將大大降低。因此，對(duì)于輸卵管病變較重的病例，應(yīng)建議行輸卵管切除或結(jié)扎，改用輔助生殖助孕；對(duì)于保留輸卵管的患者，應(yīng)建議積極試孕1年左右，如未孕則應(yīng)改用輔助生殖助孕。

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