摘要：目的 研究封堵器在輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)中使用療效優(yōu)勢。方法 輸尿管結(jié)石患者行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中，隨機抽取2012年～2013年手術(shù)患者，共100例分為兩組，實驗組使用封堵器，對照組未使用封堵器，對比兩組手術(shù)時間、手術(shù)中出血量、術(shù)后結(jié)石殘留情況、術(shù)后平均住院日，采取統(tǒng)計學(xué)依據(jù)總結(jié)。結(jié)論 實驗組使用封堵器在縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)出血量，減少結(jié)石漂移率，提高結(jié)石清除率，使用封堵器手術(shù)效果明顯好于未使用，尤其使用于輸尿管上段結(jié)石，該器械可以在臨床上廣泛普及，是一種安全有效的輸尿管鏡碎石手術(shù)輔助器械[1]。

關(guān)鍵詞：封堵取石導(dǎo)管；輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)；結(jié)石漂移；結(jié)石清除

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者均為輸尿管結(jié)石共100例次。男性55例，女性45例，年齡24～76歲，中位年齡44歲，術(shù)前常規(guī)CTU檢查，結(jié)石長軸直徑為0.8～2.5cm。其中左側(cè)57例，右側(cè)43例。輸尿管中上段結(jié)石65例，輸尿管下段結(jié)石35例。使用封堵取石導(dǎo)管46例，未用組54例。兩小組患者性別、年齡、結(jié)石、位置、近端輸尿管擴張及腎積水程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法 患者采取全身麻醉，截石位，術(shù)中使用Wolf 8F輸尿管鏡，直視下向患側(cè)輸尿管置入斑馬導(dǎo)絲后沿導(dǎo)絲逆行上鏡，探及結(jié)石。對照組僅行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，實驗組使用封堵取石導(dǎo)管，將葉片在展開狀態(tài)下插入輸尿管鏡工作通道，直到封堵管前端伸出內(nèi)窺鏡，推送封堵取石導(dǎo)管，使其尖端穿過結(jié)石與輸尿管粘膜間隙，葉片部完全超越結(jié)石后輕輕后拉手柄，直至手柄后退至卡鎖到位，以確保葉片折疊，在結(jié)石近端形成完全的封堵狀態(tài)[2]，置入鈥激光光纖，鈥激光充分粉碎結(jié)石至直徑2mm細粒狀，術(shù)后如輸尿管足夠?qū)挸蔂坷舛缕鬟B同結(jié)石一起帶出，術(shù)后常規(guī)留置F5～F7號的雙J管作患側(cè)輸尿管內(nèi)支架引流，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)結(jié)石完全向上漂移入腎盂腎盞，可改行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)或術(shù)后體外震波碎石術(shù)，術(shù)4～6w經(jīng)尿道拔除內(nèi)雙J管支架。術(shù)后4w復(fù)查KUB或上尿路螺旋CT平掃，殘留結(jié)石直徑大于4mm為有意義的結(jié)石殘留。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，結(jié)果所有計量值以均數(shù)±標準差（x±s）表示。組間比較采用t檢驗。率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2 結(jié)果

所有病例均一次成功。實驗組與對照組手術(shù)時間分別為（35.6±9.5）和（58.1±14.7）min（t=8.2145，P=0.0000）；一次結(jié)石清除率分別為86.9%（40/46）、75.9%（41/54）（χ2=7.562，P=0.025）。實驗組與對照組各有2例經(jīng)ESWL術(shù)后結(jié)石排出。兩組術(shù)后平均出血量分別為（15±3.7）和（20±5.1）mL（t=1.4223，P=0.1582）。術(shù)后結(jié)石漂流率分別4.3%（2/46）、14.8%（8/54）（χ2=6.342，P=0.0134）。實驗組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、結(jié)石漂移率明顯低于對照組，而結(jié)石清除率明顯高于對照組。

3 討論

3.1封堵器取石應(yīng)用基礎(chǔ) 輸尿管結(jié)石手術(shù)中結(jié)石漂移及術(shù)后結(jié)石殘留率的存在是輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)常見手術(shù)缺陷，碎石過程中結(jié)石漂移及碎石后結(jié)石碎塊無法取盡仍是該技術(shù)的重要缺陷[3]。目前輸尿管鏡碎石術(shù)中鈥激光碎石效率較高，不易產(chǎn)生結(jié)石粉末，對管腔粘膜損傷小，但經(jīng)生理鹽水沖洗后結(jié)石易漂移到腎盂內(nèi)，此時輸尿管硬鏡無法到達下盞，必須輸尿管軟鏡取石碎石治療，或術(shù)后行體外沖擊波碎石治療，這些都增加了患者的手術(shù)時間，術(shù)中出血及術(shù)后恢復(fù)時間變長，總體手術(shù)費用明顯增加。傳統(tǒng)的套石籃手術(shù)時對于結(jié)石過大及過小者無法套住，加上套石籃有損傷輸尿管粘膜及輸尿管撕脫風(fēng)險，怎樣固定住結(jié)石，減少結(jié)石漂移，成為該手術(shù)的難點，封堵器的使用成功的解決了這個問題。

3.2封堵器取石的工作原理 我院使用TMIVX-SC07輸尿管封堵取石導(dǎo)管，該封堵器采用葉片樣設(shè)計，由葉片、導(dǎo)管、手柄組成，使用時經(jīng)輸尿管鏡操作孔道置入輸尿管，通過輸尿管結(jié)石后拉起手柄使葉片撐開，后行鈥激光碎石術(shù)，碎石過程中，細小碎石被葉片擋在葉片下方，術(shù)后如管腔足夠松弛，可直接拖拽葉片連同結(jié)石一起到膀胱內(nèi)[4]。

3.3封堵器取石的優(yōu)勢 目前由于各項新技術(shù)的出現(xiàn)，使得輸尿管結(jié)石清除率明顯提高，比如小孔徑輸尿管軟鏡技術(shù)，但該治療成本高、操作難度大，難以推廣。再如雙套管碎石系統(tǒng)，具有同時清石功能，但該套桿成本高，小孔徑輸尿管鏡無法置入套桿，所以輸尿管硬鏡仍廣泛應(yīng)用于臨床輸尿管結(jié)石的治療。為了降低輸尿管結(jié)石的漂移率及提高結(jié)石清除率，通常泌尿外科醫(yī)生在輸尿管鏡碎石術(shù)中降低逆行沖洗灌注壓，采用頭高腳低位等，以減少術(shù)中結(jié)石漂移，但療效均不明顯。現(xiàn)封堵器為解決這一臨床難題指引了新方向，使輸尿管結(jié)石漂移率得以降低，結(jié)石除盡率大大增加[5]。使用封堵器可以術(shù)中持續(xù)沖洗，減少反復(fù)退鏡取石過程，手術(shù)所需時間明顯縮短，術(shù)中視野清晰，手術(shù)出血量減少，由于葉片的遮擋，較大顆粒結(jié)石無法通過葉片，術(shù)中結(jié)石漂移率低，清除率明顯提高，而且葉片柔軟、細薄，使得葉片撐開時仍可連同結(jié)石一起拖拽出輸尿管，明顯提高結(jié)石清除率，減少輸尿管粘膜的損傷，值得一提的是該方式現(xiàn)未出現(xiàn)輸尿管撕脫和遠期輸尿管狹窄病例。

3.4封堵器取石的局限性 雖然我院在輸尿管結(jié)石封堵器的臨床應(yīng)用中，輸尿管穿孔與輸尿管粘膜撕脫及套脫未出現(xiàn)，但理論上存在一定的發(fā)生率，主要是手術(shù)過程中將結(jié)石徹底粉碎，減少結(jié)石嵌頓于輸尿管官腔內(nèi)，使得葉片拖拽無明顯阻力，同時操作動作需輕柔，盡量避免嚴重并發(fā)癥。此外該封堵器葉片折疊后仍有較小空間使得細小結(jié)石被沖洗進入腎盂，如果能將葉片制作成套石籃上方帶網(wǎng)式封堵器可能漂移率會有所降低。

綜上所述，英諾偉TMIVX-SC10/07輸尿管封堵取石導(dǎo)管在經(jīng)尿道輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)中對縮短手術(shù)時間、降低結(jié)石漂移率及提高結(jié)石清除率非常有意義，是一種安全有效的輸尿管鏡碎石手術(shù)輔助器械。

參考文獻：

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[2]張文元，劉臻偉，帥文慧，等.新型封堵取石導(dǎo)管在經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)中的臨床療效分析[J].井岡山大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版），2012，（3）：89-93.

[3]張文元，帥文慧，劉臻偉.新標準通道經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石的臨床療效分析[J].井岡山大學(xué)學(xué)報：自然科學(xué)版，2011，32（1）：121-122.

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[5]陳奇，王立鶴，潘家驊，等.一種新型輸尿管管路封堵器在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中的應(yīng)用初探[J].臨床泌尿外科雜志，2011，26（5）：359-360.

編輯/蘇小梅