摘要：目的 探討血液透析（HD）聯(lián)合血液灌流（HP）治療急性中毒的臨場應用及護理。方法 HD和HP串聯(lián)同時進行，治療急性藥物、毒物中毒伴急性腎功能衰竭患者33例。結果 本組病例中，32例搶救成功，1例因出現(xiàn)呼吸衰竭搶救無效而死亡，治愈率96.9%。結論 HD聯(lián)合HP是搶救急性重癥中毒患者的快速而有效的治療方法。

關鍵詞：血液透析；血液灌流；急性中毒；護理

隨著我國工業(yè)、農業(yè)不斷發(fā)展，人們在工作、日常生活中接觸毒物、藥物的機會也不斷增加，如不注意防范，很容易發(fā)生急性藥物、毒物中毒，對于危重患者，以往在經過常規(guī)洗胃、給解毒劑、拮抗劑、補液及利尿的基礎上，只是根據(jù)藥物或者毒物的理化特性，選用單純的HD或HP進行救治，近幾年隨著對醫(yī)學的研究我科開始采用HD和HP聯(lián)合治療方法，通過臨床研究，效果比較滿意。現(xiàn)將2008年7月～2012年12月在我院應用此技術搶救33例急性中毒患者的治療效果及護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 共33例患者，男18例，女15例，年齡18～80歲，其中有機磷農藥中毒16例，百草枯8例，安眠藥6例，草魚膽3例，均為口服中毒。

1.2方法

1.2.1材料 采用德國費森尤斯4008S型號的血液透析機，選用生物相容性較好的一次性中空纖維透析器，碳酸氫鹽透析液及專用的血液透析管路，血液灌流器是珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產的HA樹脂灌流器。

1.2.2操作方法 把灌流器置于相當于患者心臟水平的位置，垂直固定在支架上，動脈端向下，靜脈端向上，取出灌流器中配好的連接管，將灌流器置于透析器前用連接管串聯(lián)好。首先用2500ml生理鹽水內含100mg肝素鈉自下而上的沖洗灌流器和管路，泵速為100ml/min，再用內含肝素鈉100mg的生理鹽水500ml，以50ml/min的流速緩慢預沖，輕拍除去灌流器及透析器中的氣泡及脫落的顆粒，沖洗至200ml時以100ml/min的泵速閉路循環(huán)15～20min，上機前用500ml無肝素生理鹽水進行沖洗，待透析機調整至透析狀態(tài)時，先建立血管通路，將灌流器動脈端調轉向上，靜脈端向下，垂直固定于支架上，肝素鈉注射液抗凝，首劑0.5～1.0mg/kg，維持量8～10mg/h，結束治療前30min停用[1]。開動血泵，過程與HD相同[2]。治療時間為2～4h，先灌流2h達到飽和后，取下灌流器，再根據(jù)病情繼續(xù)透析1～2h，血流量為180～200ml/min。對病情較重及意識改善不明顯者，可于6h后或次日再更換灌流器、透析器、血液管路進行血液灌流及血液透析，連續(xù)3～5次。

2 結果

33例患者中有9例4次HP聯(lián)合HD，有7例3次HP聯(lián)合HD，有17例2次HP聯(lián)合HD，出現(xiàn)過敏反應1例，無凝血、出血、空氣栓塞等并發(fā)癥，其中1例出現(xiàn)呼吸衰竭，搶救無效而死亡，搶救成功率96.9%，死亡率0.38%。

3 護理

3.1心理護理 由于急性中毒發(fā)病急，病情危重，患者往往表現(xiàn)出緊張、不安和恐懼的情緒，對預后甚為擔憂，且患者由于心理作用和相互影響而使癥狀加重，我們作為護理人員應該給予充分理解，積極的安慰患者，穩(wěn)定情緒，可以適當?shù)闹v解有關急性中毒的知識，讓患者對病情有所了解，耐心地做好解釋工作，以減輕患者的恐懼和思想負擔，安心的接受治療。

3.2嚴密監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢在患者進行血液透析過程中密切觀察病情變化，監(jiān)測患者生命體征，及時發(fā)現(xiàn)低血壓、低血糖反應，如發(fā)生低血壓前患者有事表現(xiàn)為打哈欠、惡心、嘔吐、心率加快、胸悶不適、出冷汗、頭昏、煩躁不安、四肢發(fā)麻、肌肉痙攣等，有事可表現(xiàn)為主觀感覺一點都沒有，突然暈厥，意識喪失等，應及時發(fā)現(xiàn)這些低血壓先兆癥狀，及時處理。治療過程中，一旦發(fā)生低血壓，應立即減慢血流，去枕平臥，頭低位，快速靜脈輸入0.9%生理鹽水或50%的葡萄糖溶液60～100ml，以維持一定的血容量。如血壓上升，可恢復透析，減少超濾量，降低溫度（35℃），降低血流量，心電血壓監(jiān)護，頭低仰臥位，如血壓升至正常水平，恢復超濾繼續(xù)透析[2]。

3.3體外循環(huán)凝血的觀察及護理凝血發(fā)生的常見原因是血流量不足或抗凝劑用量不足，透析與灌流過程中應密切觀察循環(huán)管路的血液顏色變化及張力，靜脈壓、跨膜壓的變化，動靜脈壺濾網有無凝血塊，如灌流器內血液顏色加深，跨膜壓、靜脈壓進行性升高，提示灌流器內阻力增大，有凝血可能，應輸入生理鹽水沖管，查看凝血程度，應酌情增大肝素用量，必要時更換灌流器。

3.4密切觀察患者體溫，有無畏寒、發(fā)熱、胸悶和呼吸困難等癥狀若患者在HP后0.5～1h出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱，提示吸附劑生物相容性差，可靜脈注射地塞米松5～10mg，若患者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，應考慮有栓塞可能，應立即終止灌流，給予吸氧并采取其他搶救措施。其中1例發(fā)生過敏反應，經處理后癥狀消失。

3.5灌流結束時的護理HP治療2h后用空氣回血法撤除灌流器，避免使用生理鹽水回血，防止生理鹽水把吸附的毒素重新釋放回體內[3]。方法：先停止血泵，將灌流器動脈端向上，靜脈端向下，夾閉血流管路的動脈端與灌流器分離，利用大氣壓將灌流器中血液回輸至連接管下端時，撤除灌流器，將血路管與透析器連接，繼續(xù)透析。

4 討論

急性藥物、毒物中毒需緊急治療，內科常見治療效果欠佳，病死率高。加用HP聯(lián)合HD治療可最大限度的保證治療效果，從而有效快速將毒素從血液中清除[4]。HD通過溶質彌散作用清除水溶性、小分子、不與蛋白或血漿其他成分結合的物質，對中、大分子量的物質無效；而HP則能清除脂溶性、易與蛋白質結合的毒物或藥物，且能清除中分子物質[5]。HD與HP聯(lián)合應用，利用血液透析機的溫控裝置，避免了單純灌流時患者的低溫問題。二者聯(lián)合應用起到優(yōu)勢互利、安全、有效、快速、療效顯著的作用，既能迅速改善機體內環(huán)境，糾正水、電解質紊亂，清除炎性介質，阻斷了進一步的惡性循環(huán)，對治療急性腎功能衰竭、心力衰竭、肺水腫、肝功能衰竭等嚴重并發(fā)癥亦非常有效。HD與HP有機地結合，贏得了搶救時間，提高了毒物的血漿清除率，是搶救急性重癥中毒患者的快速而有效的治療方法。

參考文獻：

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[4]張祖隆，劉宗陽，梁繼紅等.血液透析串聯(lián)灌流搶救重度藥物、毒物中毒[J].貴州醫(yī)藥，2005，29（4）：356

[5]袁風英.群體性有機磷農藥中毒患者的救護[J].現(xiàn)代護理，2006，132（12）：828-829.

編輯/蘇小梅