摘要：目的 探討眼心反射在字數神經功能檢查中的作用。方法 回顧性分析我教學醫(yī)院2012年～2014年90例糖尿病心血管自主神經病變（DCAN）患者的資料，在教學過程引入目標教學法，將患者的檢查資料作為教學目標，患者均進行眼心反射及心率變異性（HRV法）檢查，讓學生對兩種檢查方法的檢出率及診斷價值進行分析。結果 眼心反射和HRV法的陽性數分別為42（46.7%）和40（44.4%），兩種檢查方法比較無明顯差異，無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；眼心反射與LF/HF關系最為密切，有相關性。結論 目標教學法打破了傳統(tǒng)教育中常態(tài)分布的形式，從認知、情感等方面進行帶教，密切了帶教老師和學生的關系，在本次教學中得出結論，眼心反射與HRV有相關性，但是不能作為自主神經功能檢查的常規(guī)篩查方法。

關鍵詞：眼心反射；自主神經系統(tǒng)疾?。恍穆首儺愋?；心血管疾??；臨床帶教

1974年美國神經病學教授Teocentiop在加拿大創(chuàng)立了目標教學法，其教學理念是相信教育能改變一個人的行為，要求教學者有明確的教學目標，學習者有學習的愿望[1]。糖尿病心血管自主神經病變（diabetic cardiovascular autonomicneurepathy，DCAN）自主神經病變發(fā)病隱匿，發(fā)生率高低差異與檢查方法有明顯相關性，因此該病的早期診斷日益受到重視[2]。在教學過程中，學生對自主神經的概念往往比較迷糊，難以形成立體的概念。我們在眼心反射（oculocardiacefiex，OCR）在自主神經功能檢查的教學過程中引入目標教學法，效果滿意，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 將我院2013年5月～2014年5月80名5年制臨床醫(yī)學本科實習生，均已經完成醫(yī)學基礎課程的學習，其中男42例，女38例，年齡21～24歲，平均年齡（22.3±0.7）歲。我教學醫(yī)院2012年～2014年90例糖尿病心血管自主神經病變（DCAN）患者的資料，均符合2008年ADA診斷指南[3]，排除3個月連續(xù)服用β1-受體阻滯劑、心律平、洋地黃類影響心率變異性的藥物超過7d者；嚴重心律失常、甲亢、神經精神異常患者。男39例，女51例，年齡48～69歲，平均（56.5±7.4）歲，病程5～20年，平均（9.5±8.7）年。

1.2方法 根據教學要求制定切實可行的帶教目標，指導學生認識眼心反射的機制，了解自主神經病變的常見原因及常見疾病，結合病例，提出預習要求，列出重點與難點[4]，推薦相關書籍、雜志、網站等，鼓勵學生提出相關問題，反饋給老師。重點了解OCR的發(fā)生機制、陽性診斷標準、致病原因、與手術及麻醉的相關性、臨床表現及處理方法。熟悉眼心反射的檢查方法及自主神經病變的診斷方法。

HRV分析采用泰康醫(yī)學系統(tǒng)TLC5000型動態(tài)心電圖記錄儀分析軟件，參照2000年全國心率變異率多中心研究《心率變異率正常值與重復性多中心研究》，記錄24hECG，選擇敏感。精確、可定量分析自主神經功能，反映交感神經與迷走神經頻域做指標[5]，分析24hHRV。眼心反射：患者仰臥位，閉眼，右手食指與中指置于眼球兩側，逐漸用力，以患者不感到疼痛為標準，20～30s后計數脈搏，減少12～18次/min，迷走神經功能增強，減少18～24次/min，提示神經功能亢進. 讓學生對兩種檢查方法的檢出率及診斷價值進行分析。按壓眼球，進行心率變化、瓦氏比值、立臥位心率變化、立臥位血壓差、持續(xù)握力5次測定，各項記分1分[6]。總分>2分，無自主神經功能異常，總分≤2分為陽性結果，有自主神經功能異常。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析，兩組數據間計量資料使用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，相關分析采用r檢驗，檢驗標準為0.05，當P<0.05時，差異具有有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩種檢測方法的檢出率比較 眼心反射和HRV法的陽性數分別為42（46.7%）和40（44.4%），兩種檢查方法比較無明顯差異，無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2眼心反射法與HRV相關分析，見表1。

3討論

目標教學法通過制定教學目標，以行動來實現目標為體現，分為認知領域、動作技能領域、情感領域，包括情緒、興趣、價值傾向等發(fā)展。在本組資料中，學生通過對90例DCAN患者進行分析，得出比較客觀的結論，加深對該項知識的了解[7]，可在教學工作中進行推廣。目標教學法，學習者需要具備學習任務所需要的知識與技能，教學者需要給學生提供材料與線索，對學習者成績加強反饋和校正，鼓勵互教互學。根據教學目標，結合臨床病例[8]，每周進行1～2次臨床教學，有利于學生在教學過程中由被動角色轉為主動角色，繼發(fā)學生積極思考問題的能力。

自主神經功能損害可累及多個系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等最為常見，臨床表現為運動障礙、視力減退、感覺障礙、共濟失調等軀體癥狀，臨床醫(yī)生對這些癥狀關注相對較少。眼心反射是在牽拉或壓迫眼球等操作時引起心率變慢、心律失常、心跳驟停等現象，常見于迷走神經興奮性較高的兒童。眼心反射是壓迫眼球和牽拉眼肌，刺激迷走神經興奮[9]，引起竇房結抑制，心臟系統(tǒng)發(fā)生障礙，導致患者出現心律失常，多是表現為心動過緩甚至出現心臟停搏。OCR的反射弧是迷走神經和三叉神經的眼支構成的，眼球及球后組織接受刺激后，傳人神經將刺激傳導給神經中樞，通過迷走神經引起心肌反應，患者心跳受到抑制，同時OCR還與酸中毒、缺氧及緊張、恐懼有關。

患者出現眼心反射后，表現為胸悶、心慌，甚至出現嚴重的心功能障礙，發(fā)作時間一般不超過1min，心電圖改變?yōu)?0～40s。眼心反射類似于暈厥和虛脫，應注意鑒別診斷。正確認識OCR的表現及發(fā)病機制有非常重要的價值。在檢查中避免對眼球進行加壓，操作前充分了解患者的身體情況。在進行眼心反射檢查前需向患者解釋檢查的目的及操作方法[10]，解除不良心理因素干擾，消除患者的恐懼及緊張情緒，取得患者的信任和配合，在進行操作時避免過度牽拉和擠壓，減少不必要的刺激，對年老體弱的患者進行全身檢查，對有心電圖異常和心血管疾病的患者要仔細檢查、謹慎操作。

目標教學法是一種科學、系統(tǒng)、可行的教學方法，能讓學生獲得科學的思維方法，擺脫傳統(tǒng)填鴨式教學模式，提高學生獨立思維能力。在本次教學中得出結論，眼心反射與HRV有相關性，但是不能作為自主神經功能檢查的常規(guī)篩查方法。

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