摘要：背景 盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是一個(gè)世界性的衛(wèi)生問題。多產(chǎn)、老年、肥胖、重體力勞動(dòng)、肛提肌或神經(jīng)損傷、慢性肺部疾患是POP發(fā)病的的高危因素，但確切的發(fā)病機(jī)制尚不明確。子宮骶韌帶支撐著宮頸及上段陰道，其缺陷將引起子宮脫垂或陰道頂端脫垂。骶韌帶組織結(jié)構(gòu)決定著其韌性和抗張能力。目的 本文旨在探討女性POP患者骶韌帶組織結(jié)構(gòu)變化；比較骶韌帶平滑肌細(xì)胞與成纖維細(xì)胞增殖、凋亡的差異，以了解骶韌帶組織結(jié)構(gòu)變化與POP發(fā)病的關(guān)系。方法 ①取10例POP患者和10例非POP患者的骶韌帶，在光學(xué)顯微鏡下觀察組織結(jié)構(gòu)；②石蠟切片進(jìn)行平滑肌細(xì)胞與成纖維細(xì)胞結(jié)蛋白（Desmin）、肌動(dòng)蛋白（Actin）、波形蛋白（Vimentin）和Ki67免疫組織化學(xué)染色，分析非血管平滑肌細(xì)胞與成纖維細(xì)胞的分布比例；計(jì)算平滑肌細(xì)胞Desmin、平滑肌細(xì)胞與成纖維細(xì)胞Ki67平均光密度（OD）值，比較兩組骶韌帶非血管平滑肌細(xì)胞Desmin、平滑肌細(xì)胞與成纖維細(xì)胞Ki67的表達(dá)；③原位末端標(biāo)記測定法（TUNEL法）檢測非血管平滑肌細(xì)胞的凋亡，計(jì)算凋亡指數(shù)（AI）。結(jié)果 ①光學(xué)顯微鏡下發(fā)現(xiàn)骶韌帶呈現(xiàn)不規(guī)則致密結(jié)締組織的特征，主要由平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血管、神經(jīng)、脂肪構(gòu)成；②POP患者骶韌帶非血管平滑肌細(xì)胞的分布比例較非POP患者降低（0.26±0.08 vs.0.35±0.06，P<0.05）；③POP患者非血管平滑肌細(xì)胞Desmin染色增強(qiáng)，失去正常帶狀結(jié)構(gòu)，排列紊亂，或呈團(tuán)狀聚集于細(xì)胞漿中，或呈塊狀附于細(xì)胞膜下，散在排列于骶韌帶內(nèi)。POP患者骶韌中帶非血管平滑肌細(xì)胞Desmin表達(dá)增強(qiáng)（0.28±0.06 vs.0.21±0.02，P<0.05）；④兩組非血管平滑肌細(xì)胞ki67均無明顯表達(dá)，POP患者成纖維細(xì)胞Ki67表達(dá)增強(qiáng)（0.08±0.02 vs.0.02±0.02，P<0.05）；⑤POP患者中骶韌帶內(nèi)非血管平滑肌凋亡指數(shù)較對(duì)照組明顯升高（0.41±0.08 vs.0.11±0.04，P<0.05），POP患者骶韌帶內(nèi)非血管平滑肌細(xì)胞凋亡增加。結(jié)論 ①平滑肌細(xì)胞在骶韌帶組織中起主要支持作用，成纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞是骶韌帶中最重要的兩種功能細(xì)胞，其數(shù)量及功能的改變與POP的關(guān)系需進(jìn)一步探討；②骶韌帶平滑肌細(xì)胞減少、Desmin表達(dá)異常、平滑肌細(xì)胞凋亡增加、成纖維細(xì)胞增殖參與了POP的發(fā)生、發(fā)展；③骶韌帶平滑肌細(xì)胞減少可能與平滑肌細(xì)胞凋亡增加而增殖不明顯有關(guān)。

關(guān)鍵詞：骶韌帶；凋亡；成纖維細(xì)胞；結(jié)蛋白；盆腔器官脫垂；平滑肌細(xì)胞

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是一個(gè)世界性的衛(wèi)生問題，其雖不像癌癥和心、腦血管疾病等嚴(yán)重威脅人們的健康和生命，但POP患者的生活質(zhì)量明顯下降[1-2]。李環(huán)等總結(jié)全球的流行病學(xué)資料，得到以下的數(shù)據(jù)：全球大于70%的婦女有盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD），其中50%的婦女有POP。而中國的POP發(fā)生率高于其他國家[3]。

盆腔器官脫垂臨床表現(xiàn)多樣，包括了子宮脫垂、尿道脫垂、膀胱脫垂、直腸脫垂、腸膨出、陰道穹隆脫垂等不同形式。目前認(rèn)為POP病因和發(fā)病機(jī)理有多種因素參與。雖然肥胖，多產(chǎn)，老年，慢性肺部疾患是POP發(fā)病的高危因素，但POP確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚[4-6]。通常認(rèn)為POP發(fā)病與多種因素有關(guān)，如分娩、盆底肌肉筋膜損傷、性激素、機(jī)械應(yīng)力作用等。

正常的盆底支撐來自于盆底肌肉和結(jié)締組織附屬物（盆內(nèi)筋膜）之間的互相作用。當(dāng)盆底肌肉支撐作用變?nèi)酰缟窠?jīng)損傷或機(jī)械性肌肉損傷時(shí)，盆內(nèi)筋膜將起主要的支持作用。但盆內(nèi)筋膜不能長期承擔(dān)負(fù)荷，最終斷裂、延伸，盆內(nèi)臟器將失去正常解剖位置，盆腔器官脫垂[7]。

盆內(nèi)筋膜由膠原蛋白、彈性蛋白、脂肪組織、神經(jīng)、血管、淋巴管和平滑肌構(gòu)成[8]。盆內(nèi)筋膜細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）的主要成分是膠原蛋白、彈性蛋白、蛋白聚糖、層粘連蛋白和纖連蛋白。其中，膠原蛋白以不溶纖維形式存在，具有高度抗張能力，是決定盆內(nèi)筋膜韌性的主要因素。1996年，Jackson等發(fā)現(xiàn)POP患者盆底結(jié)締組織中總膠原蛋白含量下降，且不成熟的膠原分子間交聯(lián)相對(duì)增加。這種新形成的不成熟膠原較成熟膠原更易被降解，導(dǎo)致總膠原蛋白含量下降，從而降低組織的韌性和抗張能力，是POP發(fā)病的重要因素[9]。盆底結(jié)締組織中分泌膠原的細(xì)胞主要是成纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞[10]，這兩種細(xì)胞對(duì)盆底結(jié)締組織膠原含量、成分的改變起著起決定性作用。但目前關(guān)于POP患者成纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的構(gòu)成與功能特性的改變文獻(xiàn)報(bào)道不一致。Kokcu等發(fā)現(xiàn)盆底結(jié)締組織細(xì)胞數(shù)量減少，但未區(qū)分細(xì)胞類別，同時(shí)認(rèn)為膠原纖維分泌增加。Yamamoto等發(fā)現(xiàn)盆底結(jié)締組織成纖維細(xì)胞增殖明顯。陳義松等電鏡觀察發(fā)現(xiàn)盆底結(jié)締組織中未見肌肉細(xì)胞及肌肉纖維，以纖維細(xì)胞和膠原纖維為主，據(jù)此認(rèn)為主韌帶中起主要支持作用的是膠原纖維。Gabriel和Peter等發(fā)現(xiàn)平滑肌細(xì)胞約占主韌帶構(gòu)成的1/3，Gabriel報(bào)道未見POP患者平滑肌細(xì)胞的數(shù)量減少，而Peter、Ozdegirmenci和Boreham等報(bào)道POP患者主韌帶、園韌帶、陰道壁平滑肌細(xì)胞的數(shù)量較明顯減少[8-20]。

了解POP患者盆內(nèi)筋膜的組織學(xué)構(gòu)成與變化對(duì)闡明POP發(fā)病機(jī)制至關(guān)重要。本研究采用免疫組織化學(xué)和TUNEL等方法觀察POP患者與正常對(duì)照的骶韌帶，比較盆底器官脫垂患者骶韌帶組織結(jié)構(gòu)變化，以期對(duì)POP的發(fā)病原因進(jìn)行一些探討。

1 資料和方法

1.1一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)本取自華西第二醫(yī)院及成都市第五人民醫(yī)院2013年1月～10月收治的因POP或者子宮肌瘤需切除子宮的病例各10例。POP組中6例來自華西第二醫(yī)院，4例來自成都市第五人民醫(yī)院。對(duì)照組10例均來自華西第二醫(yī)院。POP組：均存在子宮脫垂，盆腔器官脫垂評(píng)分（POP-Q評(píng)分）示中盆腔缺陷Ⅱ期以上需行陰式全子宮切除術(shù)+盆底重建手術(shù)（如圖1）。對(duì)照組：同期收治的非POP子宮肌瘤患者10例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并子宮內(nèi)膜異位癥；有免疫或結(jié)締組織疾病者；近期經(jīng)陰道使用激素者；安放子宮托者?；颊呷虢M的一般資料：年齡，民族，身高，體重，月經(jīng)史，孕產(chǎn)史，激素替代史，POP分期見表1。

1.2標(biāo)本收集、制作、結(jié)果判定 行子宮全切時(shí)，術(shù)中冷刀留取近宮頸1cm處雙側(cè)骶韌帶，組織塊約5 mm×5 mm×5 mm，一塊采用10%中性甲醛溶液固定，兩組共計(jì)20塊組織用于石蠟切片。病理組織切片染色結(jié)果判定，由1名病理科醫(yī)師采用盲法獨(dú)立閱片完成。

1.3常規(guī)組織形態(tài)學(xué)觀察 組織連續(xù)切片（厚度5μm），常規(guī)脫蠟、水化、蘇木精和伊紅（HE）染色、脫水、封片后，在40倍、100倍、400倍光學(xué)顯微鏡下進(jìn)行觀察，隨機(jī)各取5個(gè)視野，經(jīng)NikonDS-Ri1數(shù)碼顯微攝像后輸入計(jì)算機(jī)。

1.4免疫組織化學(xué) 主要試劑及耗材：二氨基聯(lián)苯胺（DAB）顯色試劑盒、特異性抗體：抗Desmin、抗Actin、抗Vimentin、抗ki67單克隆抗體、鼠ABC試劑盒均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。石蠟切片Vimentin、Actin、Desmin、Ki67免疫組化染色對(duì)非血管平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞分布的圖像分析：所有平滑肌細(xì)胞Actin免疫組化染色呈現(xiàn)陽性反應(yīng)，細(xì)胞漿呈棕褐色顆粒沉著；血管平滑肌細(xì)胞Desmin多數(shù)呈陰性反應(yīng)，細(xì)胞藍(lán)染；成纖維細(xì)胞Desmin、Actin免疫組化染色呈現(xiàn)陰性反應(yīng)，細(xì)胞藍(lán)染；平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞Vimentin均呈現(xiàn)陽性反應(yīng)，細(xì)胞漿呈棕褐色顆粒沉著。通過非血管及血管平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞上述免疫組化染色特性，可以在分別用Vimentin、Actin、Desmin染色的連續(xù)三張切片上的同一視野，區(qū)分它們。然后，在100倍光鏡下隨機(jī)取5個(gè)視野，經(jīng)Nikon數(shù)碼顯微攝像后輸入計(jì)算機(jī)。結(jié)果分析前將血管及其相關(guān)平滑肌通過手工描記并排除，用Image Pro Plus 5.1顯微圖像分析軟件計(jì)算視野內(nèi)骶韌帶中非血管平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞免疫組化陽性區(qū)域所占面積與組織切片總面積比例。

1.5石蠟切片Desmin、Ki67表達(dá)程度比較 Desmin、Ki67染色的切片各隨機(jī)取5個(gè)完整而不重疊的視野，400倍光鏡下觀察，經(jīng)Nikon數(shù)碼顯微攝像后輸入計(jì)算機(jī)，用Image Pro Plus 5.1顯微圖像分析軟件測量視野內(nèi)非血管平滑肌細(xì)胞Desmin、Ki67及成纖維細(xì)胞Ki67的平均光密度值（OD值，OD值越大代表蛋白表達(dá)越強(qiáng)）。

1.6石蠟切片平滑肌細(xì)胞凋亡檢測 主要試劑及耗材：采用南京凱基生物試劑盒，包括：反應(yīng)緩沖液、蛋白酶K、脫氧核糖核苷酸末端轉(zhuǎn)移酶（TdT酶）、0.05%二氨基聯(lián)苯（DAB）溶液、過氧化物酶標(biāo)記的抗地高辛抗體、PBS緩沖液、蓋玻片、載玻片、染色缸、二甲苯、H2O2等。

石蠟切片平滑肌細(xì)胞細(xì)胞凋亡TUNEL-POD法結(jié)果判定：用Nikon光學(xué)顯微鏡觀察，凋亡細(xì)胞核呈棕褐色顆粒沉著。陰性細(xì)胞核呈藍(lán)色。如果TUNEL陽性細(xì)胞在HE染色呈現(xiàn)壞死特征，這種細(xì)胞不認(rèn)為是凋亡細(xì)胞。400倍光學(xué)顯微鏡下，隨機(jī)選擇5個(gè)視野，500個(gè)平滑肌細(xì)胞用于觀察并計(jì)算凋亡指數(shù)（AI）。凋亡指數(shù)（AI）定義為每500個(gè)平滑肌細(xì)胞中凋亡細(xì)胞數(shù)的百分比。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用EXCEL進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與整理，以統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 10.0對(duì)結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。P<0.05為具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的一般情況 兩組患者體重指數(shù)、孕次無顯著性差異（P>0.05），但POP組年齡較非POP組大，陰道分娩次數(shù)較非POP組多，絕經(jīng)患者比例較非POP組多，子宮脫垂POP-Q期別較非POP組高，有顯著性差異（P<0.05），見表1。

兩組患者體重指數(shù)、孕次無顯著性差異（P>0.05），但POP組年齡較非POP組大，陰道分娩次數(shù)較非POP組多，絕經(jīng)患者比例較非POP組多，子宮脫垂POP-Q期別較非POP組高，有顯著性差異（P<0.05）。

2.2兩組骶韌帶光鏡下的觀察比較 兩組子宮骶韌帶均呈不規(guī)則的致密結(jié)締組織特征，除含大量血管、膠原纖維外，主要由平滑肌和纖維細(xì)胞構(gòu)成，也包含脂肪組織、神經(jīng)（如圖2）。POP組平滑肌肌纖維萎縮、密度降低，排列稀疏，零星呈島狀分布；平滑肌細(xì)胞核較正常對(duì)照明顯?。患∈鴶嗔?、部分變性，纖維結(jié)締組織充填、取代（如圖3）。

2.3兩組骶韌帶中非血管平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞分布的比較 兩組骶韌帶中非血管平滑肌細(xì)胞Desmin、Actin、Vimentin免疫組織化學(xué)染色均呈現(xiàn)陽性反應(yīng)，細(xì)胞漿呈棕褐色顆粒沉著；血管平滑肌細(xì)胞Desmin多數(shù)呈陰性反應(yīng)，細(xì)胞藍(lán)染，少部分血管平滑肌也可見均勻、一致的Desmin陽性棕黃色顆粒，但著色較非血管平滑肌淺；纖維細(xì)胞僅Vimentin呈現(xiàn)陽性反應(yīng)（圖4）。POP組非血管平滑肌Desmin免疫組織化學(xué)染色陽性區(qū)域所占面積與切片組織總面積比例較非POP組明顯降低（0.26±0.08 vs.0.35±0.06，P<0.05），圖4）。POP組纖維細(xì)胞Vimentin免疫組織化學(xué)染色陽性區(qū)域所占面積與切片組織總面積比例較非POP組明顯升高（0.51±0.12 vs.0.43±0.09，P<0.05），如圖4）。

2.5兩組骶韌帶中平滑肌細(xì)胞Desmin、Ki67表達(dá)程度的比較 非POP組骶韌帶內(nèi)非血管平滑肌可見均勻、一致的Desmin陽性棕黃色顆粒，該染色呈帶狀分布于骶韌帶內(nèi)平滑肌，排列規(guī)則，染色清晰（如圖5）。POP患者Desmin染色增強(qiáng)，失去正常帶狀結(jié)構(gòu)，排列紊亂，或呈團(tuán)狀聚集于細(xì)胞漿中，或呈塊狀附于細(xì)胞膜下，散在排列于骶韌帶內(nèi)（如圖5）。POP組骶韌帶中非血管平滑肌的Desmin表達(dá)明顯高于對(duì)照組（0.28±0.06 vs.0.21±0.02，P<0.05，如圖5）。Ki67陽性細(xì)胞核內(nèi)呈棕黃色染色，胞漿內(nèi)呈藍(lán)紫色染色（圖6）。兩組骶韌帶中非血管平滑肌細(xì)胞未見明顯Ki67的表達(dá)，而POP患者纖維細(xì)胞區(qū)Ki67表達(dá)高于對(duì)照組（0.08±0.02 vs.0.02±0.02，P<0.05，如圖6）。

2.6兩組骶韌帶平滑肌細(xì)胞細(xì)胞凋亡的比較 兩組骶韌帶內(nèi)非血管平滑肌均可見散在的凋亡細(xì)胞。POP患者中骶韌帶內(nèi)非血管平滑肌凋亡明顯（如圖7）。POP患者中骶韌帶內(nèi)非血管平滑肌凋亡指數(shù)較對(duì)照組明顯升高（0.41±0.08 vs.0.11±0.04，P<0.05），如圖7）。

3 討論

Delancey指出盆底結(jié)締組織（盆內(nèi)筋膜）能夠從不同的水平穩(wěn)定固定陰道，并將盆內(nèi)筋膜分成三個(gè)不同的水平。水平Ⅰ指子宮骶韌帶/主韌帶復(fù)合體，其支撐著宮頸及上段陰道；水平Ⅰ的缺陷將引起子宮脫垂或陰道頂端脫垂[7]。所以，我們選擇中盆腔缺陷POP-QⅡ期以上POP患者的子宮骶韌帶作為研究對(duì)象，了解水平Ⅰ的組織學(xué)特征，以期了解POP的發(fā)病原因。

本研究發(fā)現(xiàn)，HE染色下，子宮骶韌帶呈不規(guī)則的致密結(jié)締組織特征，除含大量血管外，主要由平滑肌和纖維細(xì)胞構(gòu)成，也包含脂肪組織、神經(jīng)。與Goldberg關(guān)于結(jié)締組織的描述一致[21]。我們采用細(xì)胞骨架蛋白Actin、Vimentin、Desmin來標(biāo)記骶韌帶不規(guī)則致密結(jié)締組織內(nèi)的平滑肌細(xì)胞區(qū)及成纖維細(xì)胞區(qū)。其中，Vimentin作為一種細(xì)胞骨架蛋白（Cytoskeleton，Csk），是I I I型中間絲蛋白（Intermediate filament，IF），廣泛分布于成纖維細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞等間充質(zhì)來源的細(xì)胞，還有一些細(xì)胞只在發(fā)育分化過程中瞬時(shí)表達(dá)，是細(xì)胞來源于間充質(zhì)的標(biāo)志。在組織病理學(xué)診斷中，成纖維細(xì)胞Vimentin呈陽性表達(dá)；Desmin作為另一種I I I型IF，是肌源性細(xì)胞的特征，存在于骨髂肌、心肌和內(nèi)臟平滑肌如胃與子宮、以及部份血管平滑??；Actin作為另一種細(xì)胞骨架蛋白，微絲（Microfilament，MF）是細(xì)肌絲的主要結(jié)構(gòu)和功能蛋白，與肌絲滑行直接相關(guān)，廣泛分布于平滑肌細(xì)胞。預(yù)實(shí)驗(yàn)時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)骶韌帶中所有平滑肌細(xì)胞Actin免疫組化染色呈現(xiàn)陽性反應(yīng)，細(xì)胞漿呈棕褐色顆粒沉著；血管平滑肌細(xì)胞Desmin多數(shù)呈陰性反應(yīng)，細(xì)胞藍(lán)染；成纖維細(xì)胞Desmin、Actin免疫組化染色呈現(xiàn)陰性反應(yīng)，細(xì)胞藍(lán)染；平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞Vimentin均呈現(xiàn)陽性反應(yīng)，細(xì)胞漿呈棕褐色顆粒沉著。所以，本研究通過非血管及血管平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞上述免疫組化染色特性，可以在分別用Vimentin、Actin、Desmin染色的連續(xù)三張切片上的同一視野，區(qū)分它們。我們發(fā)現(xiàn)，骶韌帶中Vimentin陽性區(qū)域所占比例超過1/2，Desmin陽性區(qū)域所占比例超過1/3，說明成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞廣泛分布于骶韌帶中。盆底結(jié)締組織中分泌膠原的細(xì)胞主要是成纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞[10]，而膠原是盆內(nèi)筋膜結(jié)締組織的主要蛋白質(zhì)成分，具有高度抗張能力，是決定盆內(nèi)筋膜韌性和抗張能力的主要因素。大量的研究已發(fā)現(xiàn)盆內(nèi)筋膜中膠原含量及膠原亞型比例發(fā)生了改變，這些變化減弱了盆內(nèi)筋膜（包括骶韌帶）的力量和強(qiáng)度，參與POP的發(fā)生。所以，針對(duì)盆底支持功能而言，成纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞是骶韌帶中最重要的兩種功能細(xì)胞，它們功能與數(shù)量的改變決定了膠原代謝的改變及盆內(nèi)筋膜韌性和抗張能力。對(duì)盆底結(jié)締組織中成纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞深入的研究，對(duì)闡明POP的發(fā)病機(jī)制至關(guān)重要。

Shafik等認(rèn)為，盆底支持結(jié)構(gòu)的平滑肌對(duì)腹腔內(nèi)壓力和臟器重量產(chǎn)生適應(yīng)性反應(yīng)，通過不自主運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生張力，起到支持盆底器官的作用，對(duì)于維持器官的正常位置發(fā)揮著重要的作用[22]。陳義松等在透射電子顯微鏡下觀察主韌帶，眾多視野中均未發(fā)現(xiàn)肌肉細(xì)胞及肌肉纖維，而以纖維細(xì)胞和膠原纖維滿布視野，他們認(rèn)為主韌帶中起主要支持作用的是膠原纖維[19]。在HE及Desmin染色下，本研究發(fā)現(xiàn)，雖然POP患者骶韌帶平滑肌纖維萎縮、密度降低，排列稀疏，零星呈島狀分布，但平滑肌仍約占骶韌帶的1/3，與Gabriel、Peter的報(bào)道一致[8-16]。說明平滑肌細(xì)胞在骶韌帶組織中起主要支持作用。Gabriel發(fā)現(xiàn)POP患者平滑肌占骶韌帶的比例較正常對(duì)照無明顯改變[8]。而我們發(fā)現(xiàn)POP患者平滑肌占骶韌帶的比例較正常對(duì)照明顯降低，與Peter的報(bào)道一致[16]。Ozdegirmenci等評(píng)估22例POP患者園韌帶中平滑肌的構(gòu)成比例，形態(tài)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)POP患者平滑肌占子宮園韌帶的比例較正常對(duì)照明顯降低，他們推斷平滑肌減少可能是POP重要的發(fā)病因素之一[20]。Boreham等評(píng)估POP患者陰道中平滑肌的構(gòu)成比例，發(fā)現(xiàn)POP患者陰道中平滑肌比例較正常對(duì)照明顯降低，且平滑肌比例的下降與年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、脫垂程度無關(guān)[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)POP患者平滑肌占骶韌帶的比例較正常對(duì)照明顯降低，我們推測POP患者盆底結(jié)締組織中平滑肌結(jié)構(gòu)改變與平滑肌細(xì)胞減少影響了其對(duì)腹腔內(nèi)壓力和臟器重量的適應(yīng)性反應(yīng)，支持盆底器官的作用減弱，骶韌帶中平滑肌結(jié)構(gòu)改變與平滑肌細(xì)胞減少與POP發(fā)病相關(guān)。

結(jié)蛋白（Desmin）是肌細(xì)胞中除肌凝蛋白和肌動(dòng)蛋白以外的一種中間絲狀蛋白，不屬于收縮蛋白，它聯(lián)結(jié)著平滑肌細(xì)胞質(zhì)中的致密體和膜內(nèi)側(cè)的致密區(qū)，以形成完整的細(xì)胞內(nèi)構(gòu)架，具有在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)支持和固定收縮蛋白的功能，起到細(xì)胞骨架的作用。Li[23]在1996年成功的制作出Desmin基因敲除的小鼠模型，Desmin基因敲除小鼠在肌細(xì)胞早期分化、融合、成熟階段和正常小鼠沒有區(qū)別，但是基因敲除小鼠出生后發(fā)生了累及平滑肌、心肌和骨骼肌的功能障礙。組織學(xué)和電鏡分析發(fā)現(xiàn)肌結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞和退化，平滑肌發(fā)育不全和退化。由于Desmin的缺乏，導(dǎo)致平滑肌、心肌和骨骼肌在收縮過程中更容易發(fā)生損傷。在Desmin基因敲除的小鼠還可以發(fā)生擴(kuò)張型心肌病。這說明Desmin在維持肌肉張力，保持肌纖維結(jié)構(gòu)和功能完整方面有重要的作用。我們發(fā)現(xiàn)POP組骶韌帶中非血管平滑肌的Desmin表達(dá)雖明顯強(qiáng)于對(duì)照組，但POP患者Desmin失去正常帶狀結(jié)構(gòu)，排列紊亂，或呈團(tuán)狀聚集于細(xì)胞漿中，或呈塊狀附于細(xì)胞膜下，散在排列于骶韌帶內(nèi)。我們推測Desmin異常表達(dá)破壞了盆底支持結(jié)構(gòu)中平滑肌結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，導(dǎo)致力傳導(dǎo)受損、細(xì)胞骨架牽張力喪失以及信號(hào)傳導(dǎo)的異常，可能參與了POP的發(fā)病。

由于盆底結(jié)締組織與體內(nèi)許多組織一樣，受到各種因素（包括機(jī)械應(yīng)力）的影響，處于動(dòng)態(tài)的塑形過程中。細(xì)胞增殖與凋亡是組織正常生長、行使功能的兩個(gè)基本要素，二者互相制約，處于動(dòng)態(tài)平衡中。組織細(xì)胞凋亡或受損由細(xì)胞增殖來補(bǔ)充，以保持正常細(xì)胞數(shù)目及體積，細(xì)胞增殖與凋亡的平衡失調(diào)則導(dǎo)致組織細(xì)胞異常增殖，產(chǎn)生疾病。Ki67是一種與細(xì)胞增殖密切相關(guān)的核抗原，其功能與有絲分裂相關(guān)，對(duì)細(xì)胞的增殖不可缺少。它在細(xì)胞周期G0后期、S、G、M期均有表達(dá)，但G0期細(xì)胞無表達(dá)。Ki67表達(dá)的高低反映了細(xì)胞增殖狀態(tài)，是目前應(yīng)用最廣泛的增殖細(xì)胞標(biāo)記之一[24]。我們應(yīng)用ki67和TUNEL法來檢測骶韌帶中非血管平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的增殖與凋亡。我們發(fā)現(xiàn)POP組骶韌帶非血管平滑肌凋亡指數(shù)高于對(duì)照組；而POP組平滑肌細(xì)胞Ki67陰性表達(dá)，POP組成纖維細(xì)胞區(qū)Ki67表達(dá)高于對(duì)照組；同時(shí)，POP患者平滑肌占骶韌帶的比例較正常對(duì)照明顯降低，平滑肌細(xì)胞的數(shù)量減少，細(xì)胞核較正常對(duì)照減小，POP組成纖維細(xì)胞區(qū)域所占骶韌帶的比例較正常對(duì)照明顯升高。說明POP患者平滑肌細(xì)胞凋亡增加，增殖不明顯，而成纖維細(xì)胞增殖增強(qiáng)。所以，我們推測POP患者骶韌帶中平滑肌細(xì)胞數(shù)量的減少，比例的下降可能與平滑肌細(xì)胞凋亡增加、增殖不明顯有關(guān)；POP患者骶韌帶非血管平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的增殖與凋亡表現(xiàn)的不一致與同一組織，不同的細(xì)胞對(duì)各種刺激（包括機(jī)械應(yīng)力）的生物學(xué)應(yīng)答不同有關(guān)。

本研究樣本較小，同時(shí)研究組年齡稍大，因?yàn)镻OP在老年人中患病率高，顯然，難以進(jìn)行嚴(yán)格的配對(duì)。本研究的缺陷在下一步擴(kuò)大研究中應(yīng)予以考慮。

總之，針對(duì)盆底支持功能而言，成纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞是骶韌帶中最重要的兩種功能細(xì)胞，其數(shù)量及功能的改變值得進(jìn)一步研究。骶韌帶中平滑肌細(xì)胞減少、Desmin表達(dá)異常、平滑肌細(xì)胞凋亡、成纖維細(xì)胞增殖參與了POP的發(fā)生、發(fā)展。

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編輯/蘇小梅