摘要：分析無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用中出現(xiàn)報(bào)警的原因，提出護(hù)理干預(yù)措施。30例無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣的患者發(fā)生報(bào)警50次，主要原因?yàn)槌睔饬亢屯饬扛呦迗?bào)警、氣道壓高限報(bào)警、氣道壓、潮氣量和通氣量低限報(bào)警等，護(hù)理對(duì)策為做好患者的心里護(hù)理，協(xié)助患者做腹式縮唇呼吸、間歇、規(guī)范使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，加強(qiáng)巡視，做好健康宣教。50例次報(bào)警及時(shí)解除，30例患者中25例均順利完成無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，癥狀緩解出院。3例行氣管插管術(shù)，2例患者死亡。

關(guān)鍵詞：無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)；報(bào)警；原因；護(hù)理

無(wú)創(chuàng)正壓通氣（Noninvasive Positive Pressure Ventilation，NPPV）就是利用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行通氣的方法，目前得到廣泛的應(yīng)用，取得了很好的治療效果。通過(guò)無(wú)創(chuàng)通氣保證足夠的通氣和充分的氣體交換，有效地預(yù)防和治療呼吸衰竭，緩解慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）的癥狀[1]。采用無(wú)創(chuàng)通氣代替有創(chuàng)通氣可降低院內(nèi)感染的危險(xiǎn)性，減少抗生素的使用，縮短患者住院時(shí)間并降低病死率，其治療效果已得到國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界肯定[2]。為減少NPPV治療過(guò)程中的頻繁報(bào)警，針對(duì)引起報(bào)警的原因進(jìn)行分析，對(duì)存在的問題進(jìn)行改進(jìn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

2013年8月～12月，在ICU因COPD急性加重并發(fā)II型呼吸衰竭的住院患者30例，其中男性19例，女性11例，年齡在65～75歲。所有患者臨床檢查均符合慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

2報(bào)警原因分析

無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)報(bào)警50例次中，漏氣報(bào)警15次，設(shè)置參數(shù)報(bào)警20次，窒息報(bào)警10次，其他問題報(bào)警5次。

2.1潮氣量和通氣量高限報(bào)警

2.1.1 原因分析

2.1.1.1患者原因 常出現(xiàn)于換氣功能有障礙的患者，如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）?；颊?/p>

出現(xiàn)了呼吸頻率過(guò)快的癥狀，多見于缺氧、疼痛、煩躁不安、發(fā)熱、人機(jī)對(duì)抗的患者。

2.1.1.2呼吸回路因素 由于呼吸機(jī)管路內(nèi)積水未及時(shí)傾倒，積水過(guò)多后造成頻繁的假觸發(fā)，以致誘發(fā)呼吸機(jī)的頻繁送氣，觸發(fā)了潮氣量和通氣量的高限報(bào)警。

2.1.1.3人為因素 潮氣量高限報(bào)警值的設(shè)置過(guò)低；吸氣壓力（IPAP）設(shè)置過(guò)高。分鐘通氣量高

限報(bào)警設(shè)置過(guò)低，呼吸機(jī)模式參數(shù)的設(shè)置不當(dāng)，頻率設(shè)置過(guò)快；潮氣量設(shè)置過(guò)大；觸發(fā)靈敏

度設(shè)置過(guò)低；呼氣壓力（EPAP）設(shè)置過(guò)高等等。

2.2氣道壓高限報(bào)警

2.2.1原因分析

2.2.1.1患者因素 患者自主呼吸與呼吸機(jī)節(jié)律產(chǎn)生了對(duì)抗，如人機(jī)呼吸同步性不協(xié)調(diào)；氣道痙攣，如重癥哮喘；氣道分泌物過(guò)多導(dǎo)致的氣道阻塞等。

2.2.1.2人為因素 呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，高限報(bào)警設(shè)置過(guò)低；潮氣量設(shè)置過(guò)高，吸氣時(shí)間設(shè)

置過(guò)長(zhǎng)，吸氣壓力設(shè)置過(guò)高等，均可導(dǎo)致氣道壓力超過(guò)報(bào)警高限觸報(bào)警。

2.3氣道壓、潮氣量和通氣量低限報(bào)警

2.3.1原因分析

2.3.1.1患者因素 患者因?yàn)椴∏樽兓蛩幬镦?zhèn)靜過(guò)深，自主呼吸逐漸減弱或者消失，或觸發(fā)靈敏度設(shè)置過(guò)低，不能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，導(dǎo)致患者的實(shí)際分鐘通氣量低于了設(shè)定的報(bào)警低限。

2.3.1.2人為因素 通氣參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，包括氣道壓和通氣量低限報(bào)警值設(shè)置過(guò)高；潮氣量設(shè)置過(guò)低，吸氣壓力設(shè)置過(guò)低，吸氣時(shí)間過(guò)短，頻率設(shè)置過(guò)慢，均可導(dǎo)致氣道壓、潮氣量和通氣量降低而觸發(fā)了報(bào)警。

2.4窒息報(bào)警

2.4.1原因分析

2.4.1.1患者與呼吸機(jī)脫離或呼吸管路有大量漏氣。

2.4.1.2患者無(wú)力觸發(fā)呼吸機(jī)或自主呼吸頻率太低

2.4.1.3設(shè)置窒息報(bào)警時(shí)間短，分鐘通氣量太低。

2.5漏氣報(bào)警 漏氣報(bào)警的原因主要有口鼻罩型號(hào)不相符，患者臉型太瘦導(dǎo)致面罩無(wú)法緊

貼臉部皮膚，患者躁動(dòng)導(dǎo)致螺紋管和呼吸機(jī)銜接處脫落，濕化器容器未密閉。

2.6其他報(bào)警 供氧源壓力不足，電源插座松動(dòng)，濕化水過(guò)少。

3護(hù)理對(duì)策

3.1規(guī)范操作 請(qǐng)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)廠方工程師對(duì)護(hù)士做專業(yè)培訓(xùn)，詳細(xì)講解無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用方法，注意事項(xiàng)，常見問題處理措施，消毒維護(hù)方法，要求護(hù)士熟悉呼吸機(jī)每個(gè)按鍵的功能，掌握無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的設(shè)置、規(guī)范操作。

3.2一般護(hù)理

3.2.1加強(qiáng)心理護(hù)理，積極主動(dòng)與患者交流，消除患者的思想顧慮。在使用前向患者說(shuō)明使

用NPPV 的原理、過(guò)程、可能出現(xiàn)的不適感受、配合要領(lǐng)及使用后的溝通方式，可明顯提高

患者的耐受性[4]。

3.2.2選用合適的面罩 面罩與面部吻和好，四頭帶或固定帶松緊適宜，以鼻、面罩不漏氣為準(zhǔn)。也可依據(jù)患者的面部大小和自主呼吸方式選用合適的面罩[5]。

3.2.3面部皮膚護(hù)理 每次交接班時(shí)，給患者重新固定好面罩，并在合理范圍內(nèi)，將面罩及固定帶位置稍作移動(dòng)，以防局部長(zhǎng)期受壓而導(dǎo)致患者出現(xiàn)壓瘡，面罩每2h 放松1 次，10～20min/次。在使用過(guò)程中要求每個(gè)班次護(hù)士對(duì)患者臉部的皮膚做壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1次，對(duì)有面部壓瘡危險(xiǎn)因素的患者采用水膠體膜敷貼臉部，以減少皮膚的受壓。對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，可考慮暫時(shí)脫機(jī)試用鼻導(dǎo)管吸氧，脫機(jī)時(shí)間可根據(jù)患者的具體病情變化和生化指標(biāo)來(lái)定。

3.2.4保持管道通暢 使用NPPV治療時(shí)，要保持呼吸道通暢，盡量和肩部要保持在同一平面上，避免枕頭太高使呼吸道受壓，阻礙氣流通過(guò)，降低療效。

3.2.5壓力調(diào)節(jié) 逐步調(diào)節(jié)呼吸機(jī)壓力，提高患者的耐受性。根據(jù)患者的血?dú)夥治鲋笜?biāo)等指標(biāo)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)。輔助壓力要從低水平開始，防止壓力過(guò)高，使過(guò)強(qiáng)的氣流通過(guò)鼻腔使患者不易耐受。逐漸增加壓力，使患者有一個(gè)逐漸耐受的過(guò)程。通常吸氣相壓力從8cm H2O，呼氣相壓力從2～3cm H2O開始，5～20min 增加1～2cm H2O，逐漸增加到患者耐受的治療參數(shù)。

3.3應(yīng)用過(guò)程中的心理干預(yù)

3.3.1具有敏銳的觀察能力 患者在治療中會(huì)使用面部表情和手勢(shì)、動(dòng)作來(lái)表達(dá)自己的感受和需求，這就需要護(hù)士有敏銳的觀察能力，護(hù)士應(yīng)該清楚患者什么時(shí)候需要喝水、什么時(shí)候感覺不舒服了、所以和患者建立非語(yǔ)言性溝通可以增加患者的信任感和依從性。

3.3.2做好脫機(jī)的準(zhǔn)備 患者在使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生呼吸機(jī)疲勞，出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴，因而害怕脫機(jī)。護(hù)士應(yīng)給予心理疏導(dǎo)、并告知會(huì)密切觀察病情變化，隨時(shí)可以再次上機(jī)治療。指導(dǎo)患者有效呼吸、加強(qiáng)腹肌訓(xùn)練。

3.4 注重患者的細(xì)致護(hù)理 護(hù)士在上機(jī)前要評(píng)估患者上呼吸道情況，必須嚴(yán)格測(cè)試呼吸機(jī)的功能是否完好，檢查各管道是否消毒完畢，有無(wú)漏氣，是否通暢，濕化器水位是否正常，電源是否安全、穩(wěn)定。接模肺試機(jī)正常工作后 才可以使用。

3.5加強(qiáng)巡視 使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)指導(dǎo)患者配合呼吸機(jī)先做縮唇呼氣，隨后閉嘴，進(jìn)行鼻吸氣的腹式呼吸鍛煉。在護(hù)士的陪伴下，可以促進(jìn)患者克服心理恐懼，盡快掌握呼吸技巧，達(dá)到\"人機(jī)同步\"[6]。朱蕾[7]研究認(rèn)為，指導(dǎo)患者腹式縮唇呼吸，避免強(qiáng)求閉嘴呼吸否則會(huì)顯著增加呼吸阻力，對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣不耐受。在保證有效通氣的情況下，盡量降低吸氣壓力，讓患者舒適，自然閉嘴呼吸。制作生活需求小卡片給患者使用，如喝水、咳痰、翻身、搖高床頭等詞語(yǔ)短片，在交流不便時(shí)能夠讓患者選擇卡片，及時(shí)表達(dá)需求，減輕患者的焦慮情緒。

3.6肢體功能鍛煉 患者長(zhǎng)期臥床，使用口鼻面罩可以吸入過(guò)量空氣，容易造成胃腸功能的紊亂，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)吸收不良，出現(xiàn)不同程度的肌肉萎縮，肌力、耐力降低。應(yīng)鼓勵(lì)并協(xié)助患者進(jìn)行早期被動(dòng)和后期主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。如握拳、雙上肢上舉、雙腿屈曲、直腿抬高等鍛煉不僅可以使患者握力、抬腿耐力、呼吸肌肌力增加， 同時(shí)還可以使胃腸道功能得到改善， 減輕腹脹。

3.7病情觀察 在進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)，需要對(duì)患者的病情進(jìn)行觀察，尤其是患者的神志、臉色和痰液顏色，患者的呼吸節(jié)律與呼吸機(jī)的配合程度是重點(diǎn)。根據(jù)觀察結(jié)果，對(duì)呼吸機(jī)的參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。通氣過(guò)程中若出現(xiàn)患者意識(shí)變模糊、氧濃度提高后紫紺仍不減輕甚至加重，呼吸道分泌物增多的情形或合并出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭，則應(yīng)盡快行有創(chuàng)通氣治療，以確保治療效果。若通氣治療后，患者病情穩(wěn)定后，突發(fā)譫語(yǔ)、面色潮紅、抽搐等，應(yīng)警惕通氣過(guò)度引起的呼吸性堿中毒癥狀。

4結(jié)論

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)的應(yīng)用，依賴于患者的積極配合及醫(yī)務(wù)人員熟練的操作技術(shù)。護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真觀察患者病情的發(fā)展和治療效果，不斷總結(jié)和創(chuàng)新，特別是要做好呼吸機(jī)面罩應(yīng)用的護(hù)理，增強(qiáng)患者的舒適性和耐受性，積極解決護(hù)理相關(guān)問題，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用效果。

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編輯/申磊