腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是膽道外科常用的手術(shù)，分為順行性（由膽囊管開始）切除和逆行性（由膽囊底部開始）切除兩種。傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)針對(duì)性差、創(chuàng)傷大、傷口愈合慢、易出現(xiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)致患者痛苦大、術(shù)后恢復(fù)不良的問題。自從腹腔鏡膽囊切除手術(shù)發(fā)展以來，此術(shù)式迅速為外科醫(yī)師及病患所接受。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉常規(guī)選用氣管內(nèi)插管全麻或硬膜外麻醉。氣管內(nèi)插管全麻的優(yōu)點(diǎn)是患者術(shù)中無疼痛及不適，但存在蘇醒延遲，因而不能確保術(shù)畢即拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管，增加了麻醉管理時(shí)間，也存在著各種氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥，還存在麻醉費(fèi)用高的問題。硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)為操作簡(jiǎn)單，手術(shù)結(jié)束時(shí)麻醉亦結(jié)束，但手術(shù)開始后氣腹反應(yīng)強(qiáng)烈，而且有引起膽心反射的可能，二者均可導(dǎo)致患者心跳減慢，甚至心跳驟停，增加了手術(shù)、麻醉的風(fēng)險(xiǎn)；但費(fèi)用低?，F(xiàn)將近年來，我院開展的70例硬膜外阻滯復(fù)合咪達(dá)唑侖用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行了總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇ASAⅠ或Ⅱ級(jí)因膽囊結(jié)石擇期施行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者140例，術(shù)前無精神病史及藥物過敏史。其中男86例，女54例，年齡16～79歲。隨機(jī)均分為治療組和對(duì)照組。

1.2方法 治療組選擇T8～9或T9～10椎間隙進(jìn)針行硬膜外穿刺，硬膜外腔留置導(dǎo)管4 cm，開放靜脈通路，給林格氏液500 mL快速輸入，靜脈推注阿托品0.5 mg，硬膜外腔內(nèi)注入2%利多卡因試驗(yàn)量及追加量10～15 mL，在氣腹前靜脈緩注芬太尼0.05 mg和咪達(dá)唑侖2.5 mg，然后視情況追加咪達(dá)唑侖1～2 mg，直至達(dá)到患者正常呼名無反應(yīng)，但反復(fù)大聲呼名能應(yīng)答。通過麻醉機(jī)連接面罩給予患者吸氧，若發(fā)生一過性呼吸抑制，則通過麻醉機(jī)進(jìn)行短暫的輔助呼吸，術(shù)中監(jiān)測(cè)BP、HR、SpO2、ECG等，觀察患者在氣腹和手術(shù)操作刺激時(shí)生命指標(biāo)的變化，即時(shí)給予處理。對(duì)照組硬膜外阻滯方法同治療組，在氣腹前靜脈推注芬太尼0.1 mg，氟哌利多2.5 mg，術(shù)中處理相同。

1.3觀察指標(biāo) 觀察比較兩組的麻醉效果及不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件處理，全部數(shù)據(jù)用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

治療組麻醉效果均比較滿意，患者無痛苦表情，術(shù)中鎮(zhèn)靜完全，腹肌松弛，鎮(zhèn)靜遺忘患者滿意，氣腹反應(yīng)低，HR<50次/min 2例，膽心反射低，無牽扯反射的不適，SpO2<95% 7例，SpO2<90% 1例，為一過性呼吸抑制，經(jīng)麻醉機(jī)進(jìn)行短暫的輔助呼吸恢復(fù)正常，手術(shù)醫(yī)生比較滿意。均順利完成手術(shù)。對(duì)照組55例氣腹時(shí)訴右肩頸痛，HR<50次/min 8例，牽扯膽囊時(shí)BP升高，HR增快，SpO2<95%18例，均明顯多于治療組（P<0.01）。

3討論

選擇連續(xù)硬膜外阻滯輔以芬太尼加咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，具有麻醉操作簡(jiǎn)單、安全有效、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)，發(fā)揮了硬膜外麻醉的鎮(zhèn)痛、腹肌松弛的作用，又用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜遺忘作用，同時(shí)又有增強(qiáng)肌松作用，麻醉效果滿意，手術(shù)醫(yī)師亦接受，患者滿意[1]。芬太尼、氟哌利多的代謝與清除緩慢，用量難以掌握到十分恰當(dāng)?shù)膭┝?，呼吸抑制高，SpO2下降明顯。咪達(dá)唑侖為水溶性苯二氮卓類中樞鎮(zhèn)靜藥，通過抑制GABA調(diào)節(jié)蛋白，增強(qiáng)GABA作用達(dá)到鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮及順行性遺忘作用[2]。咪達(dá)唑侖輔助硬膜外麻醉，不僅可消除患者術(shù)中的緊張和恐懼，還可緩解手術(shù)應(yīng)激所致的皮質(zhì)醇升高。硬膜外麻醉輔助咪達(dá)唑侖，將鎮(zhèn)靜深度控制在OAA/SⅢ級(jí)，兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，有利于維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定[3]。反應(yīng)強(qiáng)烈者輔以丙泊酚效果更好。選擇該麻醉方法應(yīng)注意：①必須選擇連接麻醉機(jī)的面罩給氧，呼吸抑制能及時(shí)處理，通過麻醉機(jī)輔助呼吸，幾分鐘就能恢復(fù)[4]。②備用口咽通氣道，舌根后墜時(shí)，安置口咽通氣道再面罩吸氧，保證了呼吸道通暢。③鎮(zhèn)靜深度控制在OAA/SⅢ級(jí)以內(nèi)，減少減輕呼吸抑制。④術(shù)中必須進(jìn)行ECG/HR/SpO2及BP監(jiān)測(cè)，以便發(fā)生異常時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。結(jié)合本組連續(xù)硬膜外麻醉復(fù)合咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的體會(huì)，我們認(rèn)為這種麻醉組合方法簡(jiǎn)單、效果好、不良反應(yīng)少、經(jīng)濟(jì)適用，特別適合基層醫(yī)院，優(yōu)于硬膜外麻醉復(fù)合芬太尼、氟哌利多。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙銀荃，薛榮亮，馬宏鐘，等.鎮(zhèn)靜劑量下咪唑安定和地西泮對(duì)硬膜外麻醉手術(shù)患者血糖和皮質(zhì)醇的對(duì)比觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2002，18：379-380.

[2]宗明江，趙豫華，周麗萍，等.咪唑安定或丙泊酚伍用芬太尼對(duì)鎮(zhèn)靜深度和呼吸、循環(huán)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21：13-16.

[3]劉存明，張國(guó)樓，王忠云，等.咪唑安定輔助區(qū)域麻醉合適鎮(zhèn)靜深度及用量的探討[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21：20-22.

[4]陸振軍，耿驍，王善崗.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床體會(huì)[J].中華醫(yī)學(xué)研究雜志，2007，7（8）：693.

編輯/張燕