摘要：目的 探討應(yīng)用微造瘺吸引碎石清石鞘聯(lián)合鈥激光原位治療尿道結(jié)石中臨床療效和安全性。方法 回顧性分析2012年6月～2014年6月應(yīng)用微造瘺吸引碎石清石鞘配合鈥激光在原位治療尿道結(jié)石患者29例的臨床資料。其中后尿道結(jié)石18例，前尿道結(jié)石11例，均用微造瘺吸引碎石清石鞘配合鈥激光行手術(shù)治療，并對手術(shù)時(shí)間、原位清石率、清石率、手術(shù)并發(fā)癥等進(jìn)行分析。結(jié)果 29例均一期碎石清石，清石率100%。前尿道結(jié)石原位碎石清石率達(dá)100%，后尿道結(jié)石原位碎石清石率達(dá)88.9%，術(shù)中11.1%退入膀胱的結(jié)石和碎片通過鞘入膀胱而成功碎石取石，手術(shù)時(shí)間5～20 min，平均12 min。術(shù)后無尿道黏膜下假道形成、穿孔及尿外滲、膀胱穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。隨訪3個(gè)月無尿道狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論 微造瘺吸引碎石清石鞘聯(lián)合鈥激光原位治療尿道結(jié)石安全可行，簡單高效。

關(guān)鍵詞：尿道結(jié)石；鈥激光；微造瘺吸引碎石清石鞘

2012年6月～2014年6月，我們應(yīng)用微造瘺吸引碎石清石鞘（以下簡稱專利鞘）聯(lián)合鈥激光原位治療尿道結(jié)石29例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組29例，均為男性；年齡20～71歲，平均43歲。尿道前列腺部結(jié)石18例，前尿道結(jié)石11例（尿道球部結(jié)石6例，尿道陰莖體部結(jié)石5例），均有尿急、尿痛、排尿困難等癥狀。尿道結(jié)石長徑0.6～1.5 cm，橫徑0.5～1.1 cm，結(jié)石停留時(shí)間0.2～12 d，平均（2.2±0.5）d。均經(jīng)B超及腹部平片診斷。并發(fā)尿潴留12例，合并尿路感染5例，合并前列腺增生同期行經(jīng)尿道前腺電切氣化術(shù)15例。

1.2方法 手術(shù)在硬膜外麻醉下進(jìn)行。取截石位，先把帶閉孔器的專利鞘置入結(jié)石前方，退閉孔器，連接負(fù)壓吸引，負(fù)壓在0.010～0.015 MPa。再置入腎鏡經(jīng)鞘觀察，術(shù)中灌注泵灌注流量為150～250 ml，灌注壓力為19.95～33.25 kPa（1mmHg=0.133 kPa）。監(jiān)視下調(diào)整鞘使之貼近結(jié)石，經(jīng)操作孔置入鈥激光光纖，調(diào)整鈥激光能量參數(shù)2.0J/10HZ，功率20 W。光纖在鞘內(nèi)輕抵結(jié)石中央，盡可能從中央把結(jié)石擊碎成數(shù)塊，利用負(fù)壓吸附系統(tǒng)邊碎邊清除碎石，小于2 mm結(jié)石直接經(jīng)鏡鞘腔隙吸出，大于2 mm而小于5 mm結(jié)石通過退鏡至鞘漏斗狀回旋腔被吸出。如尿道結(jié)石在碎石過程中有結(jié)石或碎片退回膀胱，將鞘置入膀胱，貼近結(jié)石，鈥激光碎石并吸出。合并前列腺增生患者碎石后同期行經(jīng)尿道前腺電切術(shù)，術(shù)后1～3d每位患者行腹平片檢查，以了解結(jié)石殘留情況。記錄每位患者的碎石取石時(shí)間（開始進(jìn)鞘至碎石清石成功時(shí)間）、原位碎石清石率、清石率、并發(fā)癥發(fā)生率等。

2 結(jié)果

本組29例均一次性成功碎石清石，碎石清石率達(dá)100%，前尿道結(jié)石原位碎石清率達(dá)100%，后尿道結(jié)石原位碎石清石率達(dá)89.9%，2例（11.1%）退入膀胱的結(jié)石和碎片通過專利鞘進(jìn)入膀胱而成功碎石清石，手術(shù)時(shí)間5～20 min，平均12 min。無尿道黏膜下假道形成、穿孔及尿外滲、無膀胱穿孔的發(fā)生，術(shù)后患者有不同程度的尿急、尿痛、血尿等，經(jīng)抗炎、止痛、止血等治療痊愈出院。隨訪3個(gè)月無尿道狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

尿道結(jié)石多由腎、膀胱結(jié)石排經(jīng)尿道或嵌于尿道所致，僅少數(shù)為尿道狹窄、尿道異物或尿道憩室所致的原發(fā)性結(jié)石。男性尿道長而彎曲，結(jié)石易停留于生理狹窄近端之膨大處（前列腺部、球部、舟狀窩）。傳統(tǒng)的處理方法是：后尿道結(jié)石通過導(dǎo)尿管或尿道探子將結(jié)石推回膀胱，再按膀胱結(jié)石處理；前尿道結(jié)石則從尿道口注入潤滑油后將結(jié)石向尿道遠(yuǎn)端擠壓、推移或使用器械碎石、取石。但此方法易造成尿道損傷，失敗者甚至采用手術(shù)切開取石，易出現(xiàn)尿道狹窄，尿道瘺管形成[1]。ESWL是治療尿道結(jié)石的方法之一，但ESWL治療尿道結(jié)石不易定位、需特殊體位并對睪丸的生精功能有潛在的影響[2]，臨床已不常采用。朱向榮等[3]報(bào)道采用輸尿管鏡下氣壓彈道對尿道結(jié)石行原位碎石，方法是對前尿道結(jié)石于結(jié)石近端上陰莖夾或在會陰部指壓結(jié)石近端尿道，在尿道內(nèi)直接擊碎，后尿道結(jié)石在實(shí)施碎石前可讓助手經(jīng)直腸指腹輕壓結(jié)石近端尿道，而行原位碎石，擊碎的結(jié)石碎片沖入膀胱后通過取石鉗取出或用膀胱鏡鞘接ELLIK沖洗器沖出。此方法雖可原位碎石，但不能原位主動清石，通過取石鉗鉗取碎石和高壓水流沖出碎石，延長了手術(shù)時(shí)間。

我們通過應(yīng)用專利鞘配合鈥激光在原位治療尿道結(jié)石，利用負(fù)壓吸附系統(tǒng)邊碎邊清除結(jié)石，具有原位、高效、即時(shí)清石、安全性高等特點(diǎn)。由于吸附作用，尿道結(jié)石不易移入膀胱，可大部分快速原位碎石清石，即使小部分后尿道結(jié)石移入膀胱，專利鞘進(jìn)入膀胱也可快速取出，可避免鉗取碎石和高壓水流沖出碎石，顯著縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)效率。本組前尿道結(jié)石原位碎石清石率達(dá)100%，后尿道結(jié)石原位碎石清石率達(dá)88.9%，2例退入膀胱的結(jié)石和碎片通過專利鞘入膀胱而成功快速碎石清石，清石率達(dá)100%，而平均所用時(shí)間僅為12 min。由于負(fù)壓狀態(tài)下碎石清石，使尿道和膀胱呈負(fù)壓狀態(tài)，避免了灌注泵持續(xù)灌注導(dǎo)致的尿道、膀胱壓力升高，尿液外滲，膀胱破裂等并發(fā)癥的發(fā)生，提高了尿道結(jié)石合并尿潴留、尿路感染手術(shù)的安全性。本組我們對尿道結(jié)石合并尿潴留9例、合并尿路感染5例的患者施行了一期碎石清石，效果良好，術(shù)中無膀胱穿孔，術(shù)中術(shù)后無膿毒血癥、敗血癥的發(fā)生。我們采用鈥激光作為碎石工具，碎石過程結(jié)石不易移位，原位碎石效率高。鈥激光具有瞬間功率大，組織穿透力小，能粉碎各種堅(jiān)硬的結(jié)石，而不發(fā)生臟器穿孔，鈥激光碎石提高了本組原位碎石清石率。使用F16專利鞘，因?yàn)榍氏鄬^小，因而對尿道黏膜的損傷小。術(shù)中由于損傷尿道黏膜引發(fā)的出血少，加上腎鏡視野較廣，灌注沖洗量相對較大，手術(shù)視野清晰，提高了碎石效率，并可減少尿道黏膜損傷而引發(fā)后期尿道狹窄的發(fā)生。所以我們認(rèn)為專利鞘聯(lián)合鈥激光在原位治療尿道結(jié)石上是極佳的組合。

對運(yùn)用專利鞘聯(lián)合鈥激光用于原位、快速、安全治療尿道結(jié)石，我們有以下操作體會：①把帶閉孔器的吸引碎石清石鞘置入結(jié)石前方后，先連接負(fù)壓吸引，再置入腎鏡經(jīng)鞘觀察。我們在開展此項(xiàng)手術(shù)的初期，由于先沖洗后接負(fù)壓吸引而導(dǎo)致1例后尿道結(jié)石在碎石前沖入膀胱，導(dǎo)致原位碎石失敗。此后我們改用先接負(fù)壓吸引再接灌注沖洗后再無整體結(jié)石回沖入膀胱造成原位碎石清石失敗。②處理后尿道結(jié)石時(shí)，先把鞘置入尿道球部，在直視下把鞘推入后尿道，既可防止結(jié)石推回膀胱，又可防止吸引鞘盲視下對尿道的損傷造成術(shù)中視野不清而增加碎石難度和增加并發(fā)癥。③在運(yùn)用鈥激光碎石時(shí)我們采用高能量低頻參數(shù)碎石，這是因?yàn)槟虻澜Y(jié)石一般較小，光纖在鞘內(nèi)輕抵結(jié)石中央，即能將結(jié)石裂碎成數(shù)塊，利用負(fù)壓吸附系統(tǒng)快速把結(jié)石吸出。碎石時(shí)間短，取石快速，而較大的灌注沖洗可把鈥激光產(chǎn)的熱帶出，防止了熱效應(yīng)對尿道的熱損傷。④在處理尿道結(jié)石或其碎片術(shù)中退回膀胱時(shí)，我們設(shè)定的負(fù)壓吸引用在0.010～0.015 Mpa。相比此鞘在經(jīng)皮腎取石術(shù)中運(yùn)用的負(fù)壓吸引力較低[4]。這是因?yàn)榘螂资怯善交〗M成的一個(gè)囊形結(jié)構(gòu)，在較高的負(fù)壓吸引下，部分膀胱壁會被吸入鞘內(nèi)，易造成膀胱粘膜的充血水腫，造成不必要的負(fù)損傷。

從本組29例尿道結(jié)石患者的治療結(jié)果來看，應(yīng)用吸引碎石清石鞘配合鈥激光碎石行尿道結(jié)石原位碎石清石，是安全、簡單、有效的，手術(shù)方法新穎，值得推廣運(yùn)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳階平.泌尿外科[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1993：629.

[2]林延雙，唐紹章，周大慶，等.液電與體外沖擊波粉碎膀胱結(jié)石效果比較[J].中華泌尿外科雜志，1995，16（8）：480.

[3]朱向榮，楊羅艷，楊金瑞，等.應(yīng)用輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療尿道結(jié)石并急性尿潴留（附26例報(bào)告）[J].中國內(nèi)鏡雜志，2005，11（4）：383-384.

[4]宋樂明，劉泰榮，杜傳策，等.經(jīng)皮腎微造瘺吸引碎石清石鞘在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床泌尿外科雜志，2010，25（6）：441.

編輯/蘇小梅