摘要：目的 觀察并分析手術(shù)加支具輔助功能練習(xí)治療指深屈肌腱Ⅰ區(qū)斷裂的臨床效果。方法 回顧分析2010～2013年期間指深屈肌腱Ⅰ區(qū)斷裂患者12例，均一期手術(shù)修復(fù)，術(shù)后1w開(kāi)始行支具輔助功能練習(xí)，4w拆除支具，6w取出內(nèi)固定物。結(jié)果 術(shù)后均獲得隨訪，時(shí)間3個(gè)月～12個(gè)月，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍平均45°，按Strickland和Glogovac評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)2例，良7例，可3例。結(jié)論 指深屈肌腱Ⅰ區(qū)斷裂一期手術(shù)修復(fù)，早期支具輔助下功能練習(xí)可獲得良好療效。

關(guān)鍵詞：外科手術(shù)；功能練習(xí)；指深屈肌腱；Ⅰ區(qū)

指深屈肌腱Ⅰ區(qū)是指在指淺屈肌腱止點(diǎn)以遠(yuǎn)的斷裂，該區(qū)斷裂在臨床上并不罕見(jiàn)，包括閉合斷裂及開(kāi)放斷裂，自發(fā)斷裂多為止點(diǎn)撕脫，又可以分為多種類型，而開(kāi)放性損傷多為切割傷，常合并血管神經(jīng)損傷。該部位肌腱損傷后出現(xiàn)手指末節(jié)屈曲肌力喪失，手指屈曲無(wú)力，功能受限。傳統(tǒng)做法為手術(shù)修復(fù)、外固定4w，然后功能練習(xí)，經(jīng)常出現(xiàn)肌腱粘連等并發(fā)癥。我科自2010～2013年期間共收治12例該種損傷患者，采用常規(guī)手術(shù)方法后，術(shù)后1w左右即行低溫?zé)崴苤Ь吖潭?，指?dǎo)功能練習(xí)，取得良好的療效。

1 資料與方法

1.1、一般資料 本組12例，男10例，女2例，年齡20～48歲，平均32歲。閉合斷裂4例，分別為拇長(zhǎng)屈肌腱1例，中指深屈肌腱1例，環(huán)指深屈肌腱2例，均存在強(qiáng)力牽拉損傷病史；開(kāi)放斷裂8例，其中5例電鋸割傷，3例刀割傷，包括拇長(zhǎng)屈肌腱1例，示指深屈肌腱2例，中指深屈肌腱2例，環(huán)指深屈肌腱2例，小指深屈肌腱1例。閉合損傷在傷后4～24h內(nèi)、開(kāi)放損傷在傷后6h內(nèi)均接受手術(shù)治療。閉合損傷4例術(shù)中發(fā)現(xiàn)屬于LeddyⅠ型（撕脫的肌腱回縮到手掌部）1例，Ⅱ型（撕脫的肌腱回縮到近指間關(guān)節(jié)）1例，Ⅲ型（合并止點(diǎn)處撕脫骨折）2例。術(shù)后1w行低溫?zé)崴苤Ь邚椥怨潭ǎo助功能練習(xí)。

1.2方法 閉合損傷沿手指中末節(jié)掌側(cè)做Bruner\"Z\"形切口，開(kāi)放損傷均過(guò)原創(chuàng)口，向遠(yuǎn)近端\"Z\"形延長(zhǎng)切口，注意保護(hù)指固有神經(jīng)及血管（開(kāi)放外傷需探查神經(jīng)血管），顯露腱鞘及肌腱，盡量保留A4滑車，間斷切開(kāi)腱鞘尋找肌腱近斷端，必要時(shí)在手指根部附加橫行切口，由于鍵鈕的存在，Ⅰ區(qū)斷裂的肌腱多能在此牽出斷端，將近斷端用3-0肌腱線做牽引，分段從鞘管內(nèi)向遠(yuǎn)端創(chuàng)口牽出，臨時(shí)固定。閉合損傷均采用細(xì)軟22號(hào)不銹鋼絲將肌腱近端做半8字縫合，如合并撕脫骨折，可用細(xì)克氏針鉆孔后一并穿出。開(kāi)放損傷根據(jù)遠(yuǎn)端肌腱長(zhǎng)度，如斷裂部位位于遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)平面以遠(yuǎn)（一般距止點(diǎn)1cm以內(nèi)），則用抽出鋼絲法固定，如斷裂部位位于遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)近端，則用3-0肌腱線做改良Kessler加連續(xù)縫合修復(fù)。遠(yuǎn)端肌腱采用魚(yú)嘴樣劈開(kāi)，自止點(diǎn)處用0.88mm克氏針向背外側(cè)鉆孔2個(gè)，如合并止點(diǎn)撕脫骨折，則自骨折斷面向背外側(cè)鉆孔，針頭導(dǎo)引鋼絲自背側(cè)穿出，在指甲背側(cè)店膠墊后將鋼絲擰緊，然后用5-0肌腱線將殘端與周圍筋膜及肌腱組織包埋縫合。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后腕關(guān)節(jié)屈曲、掌指關(guān)節(jié)屈曲、指間關(guān)節(jié)伸直位石膏托固定，常規(guī)抗感染換藥治療。術(shù)后7d創(chuàng)口干燥，腫脹減輕，改行低溫?zé)崴馨宀闹Ь吖潭?，安裝牽引裝置，張力以自然狀態(tài)下剛好維持手指屈曲位為宜，每周調(diào)整限制位置（見(jiàn)表1），指導(dǎo)下主動(dòng)伸指功能練習(xí)。術(shù)后2w左右可拆線。4w拆除外固定，6w拆除鋼絲。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后3個(gè)月測(cè)量觀察手指活動(dòng)度，根據(jù)Strickland和Glogovac評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。

2結(jié)果

術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無(wú)皮膚壞死、肌腱再次斷裂、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥，取出內(nèi)固定物后未出現(xiàn)錘狀指復(fù)發(fā)情況。術(shù)后3個(gè)月測(cè)量觀察手指活動(dòng)度，根據(jù)Strickland和Glogovac評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定（見(jiàn)表2），6月復(fù)查各指未出現(xiàn)畸形加重現(xiàn)象。關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，從事日常及體力活動(dòng)無(wú)影響，患者均滿意。

3 討論

指深屈肌腱Ⅰ區(qū)斷裂有開(kāi)放及閉合斷裂2種，Leddy等又將該區(qū)損傷分為四種類型：Ⅰ型：撕脫的肌腱回縮到手掌部；Ⅱ型：撕脫的肌腱回縮到近指間關(guān)節(jié)；Ⅲ型：合并止點(diǎn)處撕脫骨折）；Ⅳ型：Ⅲ型基礎(chǔ)上合并肌腱從骨片上撕脫。對(duì)該區(qū)的損傷，手術(shù)修復(fù)是確切的方法，手術(shù)方法很多[1]，包括骨錨重建法和抽出鋼絲法，也包括部分直接縫合。骨錨重建法在控制感染方面優(yōu)勢(shì)明顯[2]，但費(fèi)用較高，本組病例均未采用。抽出鋼絲法的并發(fā)癥主要有：感染、疼痛、甲床損傷、指甲畸形、鋼絲斷裂、松脫等，手術(shù)操作要求技術(shù)精細(xì)，注意細(xì)節(jié)：①鋼絲盡量采用骨孔向背側(cè)穿出，可近可能恢復(fù)肌腱作用力線，在存在撕脫骨折時(shí)效果更明顯，也可避免因卡亞側(cè)方神經(jīng)纖維引起術(shù)后長(zhǎng)期疼痛不適；②鋼絲穿出點(diǎn)位于甲板側(cè)方，膠墊下方鋪平整油紗，鋼絲張力以剛好使肌腱貼附于骨表面為宜，這樣可以避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫造成甲根部皮膚壞死及甲床損傷；③鋼絲穿過(guò)近端時(shí)避免形成小于90°的折彎，可預(yù)防鍛煉過(guò)程中鋼絲斷裂。

肌腱斷裂的治療原則為復(fù)位、固定、功能練習(xí)，我們?cè)谑中g(shù)后采用傷后1w開(kāi)始使用動(dòng)力支具輔助功能練習(xí)，獲得了良好的效果。使用動(dòng)力支具練習(xí)過(guò)程中需注意以下問(wèn)題：①術(shù)后早期腫脹較重，出血較多，疼痛明顯，不適宜立即進(jìn)行動(dòng)力功能練習(xí)，約術(shù)后1w創(chuàng)口干燥，腫脹減輕；②動(dòng)力支具輔助功能練習(xí)前提是肌腱修復(fù)的質(zhì)量，只有在高質(zhì)量肌腱修復(fù)的前提下才能保證治療的效果，同時(shí)避免肌腱再次斷裂等并發(fā)癥的出現(xiàn)。抽出鋼絲法重建止點(diǎn)可提供牢固的張力維持，如遠(yuǎn)端超過(guò)1cm，可行肌腱線吻合，高質(zhì)量的改良Kessler加連續(xù)縫合也可提供牢固的肌腱張力，同時(shí)使肌腱外表光滑，減小結(jié)節(jié)，有利于功能練習(xí)；③A4滑車能否保留決定手指功能恢復(fù)情況。該組病例中恢復(fù)較差的2例，均是由于損傷原因?yàn)殡婁弬?，A4滑車缺損，且肌腱斷端位于滑車下方，重建滑車將造成斷端嵌壓，故放棄，經(jīng)過(guò)功能練習(xí)后手指屈曲范圍仍小于30°，但因獲得了穩(wěn)定有力的遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，對(duì)日常功能影響不大。④醫(yī)患溝通在該類患者治療中十分重要，保證治療方案有效施行。

參考文獻(xiàn)：

[1]潘勇衛(wèi)，趙俊會(huì)，韋加寧，等.指深屈肌腱斯托行損傷附14例報(bào)告.中華手外科雜志，2002，18：91-93.

[2]姜德欣，李大為，劉遵勇，等.微型骨錨在指深屈肌腱止點(diǎn)重建中的應(yīng)用.中華手外科雜志，2010，26：133.

編輯/王海靜