摘要：目的 探討DWI對于盆腔惡性腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)侵犯的診斷價值。方法 收集手術(shù)病理證實(shí)盆腔惡性腫瘤患者114例，均于術(shù)前1w行DWI檢查，根據(jù)病理學(xué)結(jié)果，將良、惡性淋巴結(jié)的ADC值進(jìn)行對照，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 在DWI序列，惡性淋巴結(jié)呈明顯高信號，惡性淋巴結(jié)平均ADC值為（0.8816±0.1217）×10-3mm2/s，良性淋巴結(jié)ADC值平均為（0.9913±0.1971）×10-3mm2/s，惡性淋巴結(jié)平均ADC值明顯小于良性淋巴結(jié)（P<0.05），兩者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 DWI可以提高淋巴結(jié)的檢出，ADC值的測定可以對盆腔惡性腫瘤區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行鑒別。

關(guān)鍵詞：盆腔惡性腫瘤；擴(kuò)散加權(quán)成像；淋巴結(jié)

磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）是20世紀(jì)90年代中期發(fā)展起來的一項新技術(shù)，是反映活體內(nèi)水分子運(yùn)動情況的磁共振功能成像方法，已經(jīng)顯示出較高的臨床應(yīng)用價值，在腫瘤淋巴結(jié)分期如應(yīng)用于頸部淋巴結(jié)及乳腺淋巴結(jié)檢測在國內(nèi)外有報道，但是對于盆腔惡性腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)檢測報道較少，而且多數(shù)研究缺乏病理對照[1]。本研究以病理學(xué)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)對照，評價DWI對盆腔惡性腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年12月～2013年5月間在我院行MRI檢查的盆腔惡性腫瘤患者114例，男性58例，女性56例，平均年齡52.3歲，所有患者在檢查前均未接受放療或化療，術(shù)前1w內(nèi)均行盆腔MR掃描，均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，包括：直腸癌39例，宮頸癌26例，子宮內(nèi)膜癌18例，前列腺癌31例。手術(shù)切取淋巴結(jié)總數(shù)642枚。

1.2方法 使用GE Signa HDxt 1.5T 超導(dǎo)磁共振。采用8通道相控陣線圈。所有病例均行常規(guī)平掃及DWI掃描。主要掃描參數(shù)：①DWI成像參數(shù)：TR/ TE 6000ms/65ms，矩陣128×128，F(xiàn)OV38cm×38cm，層厚5mm，間隔1mm，NEX=4，b=800s/mm2；②相同位置FSET2WI用于DWI的定位參考，參數(shù)如下：TR/ TE3100ms/85ms，矩陣288×192，F(xiàn)OV38cm×38cm，層厚5mm，間隔1mm；③矢狀位FSET2WI掃描參數(shù)：TR/ TE2650ms/85ms，矩陣256×256，F(xiàn)OV30cm×30cm，層厚4mm，間隔0.5mm。

1.3評判標(biāo)準(zhǔn) MRI診斷陽性淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)：MRI顯示盆腔脂肪間隙內(nèi)孤立結(jié)節(jié)影，有不規(guī)則邊緣或（和）混合性信號[2]。在DWI序列上呈高信號孤立結(jié)節(jié)影。

1.4圖像分析 應(yīng)用GE medical ADW4.4工作站Functool軟件重建出ADC圖。由兩名有經(jīng)驗(yàn)腹盆部MRI診斷師共同確定感興趣區(qū)，并達(dá)成共識。根據(jù)系統(tǒng)自行生成的ADC圖記錄ADC值。DWI圖像合格標(biāo)準(zhǔn)為圖像無明顯變形，無顯著影響ADC值測量的偽影[3]。

在影像工作站對所有患者T2WI圖像進(jìn)行觀察，檢出淋巴結(jié)，并同時進(jìn)行彌散圖像與T2WI圖像同層重疊，調(diào)整窗寬、窗位確定淋巴結(jié)數(shù)目、大小。以盆腔脂肪間隙內(nèi)或延血管分布的孤立結(jié)節(jié)影判斷為淋巴結(jié)，其短徑表示淋巴結(jié)的大小，在對照DWI序列，對于確定的的淋巴結(jié)，測量ADC值，小的淋巴結(jié)測量一個ROI，對于大的淋巴結(jié)測量3個ROI，取其平均值。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。統(tǒng)計學(xué)方法采用t檢驗(yàn)， P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均接受磁共振掃描，并于檢查后1w內(nèi)手術(shù)治療。共檢出淋巴結(jié)642個，其中良性（NO期）淋巴結(jié)395個，惡性（N1、2期）淋巴結(jié)247個。直徑<5mm淋巴結(jié)335個，占淋巴結(jié)總數(shù)52.18%；直徑<5mm良性淋巴結(jié)237個占70.74%（237/335）；直徑<5mm惡性淋巴結(jié)51個占20.64%（51/247）。計算所得惡性淋巴結(jié)ADC值平均為（0.8816±0.1217）×10-3mm2/s，良性淋巴結(jié)ADC值平均為（0.9913±0.1971）×10-3mm2/s，惡性淋巴結(jié)平均ADC值明顯小于良性淋巴結(jié)（P<0.05），兩者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

DWI是依靠生物組織內(nèi)水分子的運(yùn)動來評估分子擴(kuò)散程度的一門技術(shù)，通過顯示組織的微觀結(jié)構(gòu)的灌注和擴(kuò)散來評估組織結(jié)構(gòu)的異常改變[4]。是一種簡單實(shí)用的磁共振功能成像技術(shù)。DWI的定量分析可以通過計算表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC值）實(shí)現(xiàn)，ADC值得降低代表水分子的運(yùn)動機(jī)擴(kuò)散降低，它與腫瘤的生長和癌變組織的侵襲性有關(guān)。在搞擴(kuò)散區(qū)，DWI信號低ADC值大，在地擴(kuò)散區(qū)，DWI信號高，ADC值小。

b值是用來描述MRI各成像序列對擴(kuò)散運(yùn)動所表現(xiàn)的敏感程度，即對擴(kuò)散運(yùn)動能力檢測的指標(biāo)。MRI中水分子的擴(kuò)散敏感性隨著b值增加而增加，較小的b值對水分子擴(kuò)散運(yùn)動檢測不敏感，而且受微血管灌注等因素影響ADC值偏高，b值>500時可基本消除血流灌注對DWI和ADC值的影響[5]。但過高則會影響圖像的信噪比和質(zhì)量，目前對于盆腔惡性腫瘤DWI掃描多推薦b值為800、1000s/mm2[6-7]。本研究采用b值800s/mm2獲得了良好的圖像質(zhì)量和信噪比。

盆腔常見的惡性腫瘤包括直腸癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌及前列腺癌等，這些常見腫瘤除原發(fā)灶外侵犯程度外，是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的主要因素。手術(shù)前預(yù)測淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移是各種影像學(xué)方法面臨的最大挑戰(zhàn)。 如何確定陽性淋巴結(jié)，國外許多學(xué)者提出診斷標(biāo)準(zhǔn)：Kusunoki等[8]把淋巴結(jié)直徑>8mm作為陽性標(biāo)準(zhǔn)。Dworak等[9]通過回顧12000個有病理的直腸癌淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)正常淋巴結(jié)、反應(yīng)性淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在尺寸大小上有很多重疊交叉。對于<5mm的直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)，有14%～42%存在轉(zhuǎn)移[10]。本研究顯示DWI對淋巴結(jié)的檢出率很高，而且可以檢出20.64%的<5mm的惡性淋巴結(jié)。

DWI序列信號增高正反映了發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)由于腫瘤的侵犯造成微觀結(jié)構(gòu)改變，水分子擴(kuò)散能力的下降，ADC值明顯減低。一些腔內(nèi)超聲研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)對于區(qū)別良、惡性淋巴結(jié)的能力好于徑線[10]。本研究顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)由于瘤細(xì)胞侵犯微觀結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，因此DWI圖像信號明顯增高，而b值為800/mm2平均ADC值（0.8816±0.1217）×10-3mm2/s，與良性淋巴結(jié)平均ADC值（0.9913±0.1971）×10-3mm2/s比較明顯減低，兩者間差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義。因此，通過DWI可以提高淋巴結(jié)的檢出，ADC值的測定可以對盆腔惡性腫瘤區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行鑒別。（見圖1A、2A、圖1B、2B）。

綜上所述，現(xiàn)代影像學(xué)方法在術(shù)前預(yù)測盆腔惡性腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面已經(jīng)顯示出不可替代的作用，但尚有缺陷，DWI因其功能成像的特點(diǎn)，已經(jīng)提升了影像學(xué)對于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷能力，相信隨著研究的深入，會發(fā)揮更大的作用。

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