摘要：目的 探討經(jīng)皮穿刺臭氧消融在治療伴有終板MODIC改變體會(huì)。方法 回顧性分析我院2009～2013年收治26例椎間盤突出伴有MODIC改變患者。男17例，女9例。年齡23～68歲，平均年齡45歲，隨訪6月。其中MODIC I型15例（其中術(shù)后發(fā)生MODIC3例），MODIC II11例。根據(jù)VAS腰腿痛評(píng)分，改善率為66.6%。ODI腰部功能改善率為84.2%。結(jié)論 臭氧是一種安全，微創(chuàng)，手術(shù)簡(jiǎn)單的一種微創(chuàng)方法。其經(jīng)常用于腰椎間盤突出癥的治療，但是對(duì)于伴有終板MODIC改變的治療效果鮮有報(bào)道。筆者經(jīng)過對(duì)16例伴有終板MODIC改變的患者行臭氧治療取得了良好的效果，并認(rèn)為臭氧對(duì)于伴有終板MODIC改變患者具有一定的治療作用。

關(guān)鍵詞：椎間盤突出癥；MODIC，醫(yī)用臭氧；經(jīng)皮椎間盤內(nèi)注射

椎板MODIC改變最早由De Roos[1]于1987年首次報(bào)道。1988年Modic[2]對(duì)其進(jìn)行了詳細(xì)的定義及描述，并將其分為3型。其病理學(xué)表現(xiàn)為I型表現(xiàn)為水腫與終板裂縫和軟骨下骨及骨髓血管化增加有關(guān)，并同時(shí)合并有顯微骨折現(xiàn)象；II型表現(xiàn)為骨髓脂肪變性或骨髓缺血壞死；III型組織學(xué)上表現(xiàn)為骨硬化。對(duì)終板MODIC改變伴有強(qiáng)烈腰痛，無雙下肢根性放射痛，懼怕手術(shù)的患者，臭氧消融不失為一種改善患者腰部疼痛及腰部功能很好的方法。筆者自2009～2013年收治26例終板MODIC改變，并伴有強(qiáng)烈腰痛的患者行臭氧消融術(shù)進(jìn)行回顧性分析。報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 自2009～2013年收治26例椎間盤突出伴有MODIC改變患者行經(jīng)皮穿刺臭氧消融術(shù)[4]。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：患者有劇烈或持續(xù)性的腰部疼痛。腰部正中或棘突兩旁壓痛，叩擊痛陽性。無雙下肢根性放射痛。病程一般超過2個(gè)月。經(jīng)過1月正規(guī)抗感染及對(duì)癥治療無效。術(shù)前行血常規(guī)檢查血沉及CRP均增高。排除伴有排除伴有嚴(yán)重感染，結(jié)核，腰椎滑脫，腰椎失穩(wěn)，腰椎管骨性狹窄，腫瘤，強(qiáng)直性脊柱炎，嚴(yán)重心里障礙者。小腿外側(cè)及足背皮膚感覺減退，拇趾背伸力減退患者?；颊咝g(shù)前行血常規(guī)，肝腎功能等常規(guī)檢查。并行腰椎正側(cè)為，過伸、過屈位X線，CT，MRI檢查。根據(jù)型MRI檢查將伴有MODIC改變分為I型，II型共26例，其中I型15例（其中術(shù)后發(fā)生MODIC3例）。MODIC II型11例。其中L4/5終板改變?yōu)?2例，L3～4終板改變4例。，L5-S1-10例。其中21例伴有輕度腰間盤突出及膨出。

1.2影像學(xué)檢查

1.2.1 MRI檢查 應(yīng)用飛利浦Achieva1.5T HP磁共振進(jìn)行掃描，行腰椎矢狀面T1W1、T2W2掃描及橫斷面掃描。

1.2.2影像資料分析 所有患者X線，CT，MRI影像資料均有兩名以上骨科醫(yī)師及放射科醫(yī)師進(jìn)行閱讀分析。按MODIC終板改變標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型：正常（0型），上下椎體終板信號(hào)無異常。I型：T1加權(quán)像上終板及鄰近骨質(zhì)為低信號(hào)，T2加權(quán)像上相對(duì)正常終板為高信號(hào)，壓脂像也為高信號(hào)。II型，T1加權(quán)像上比正常骨髓信號(hào)高，T2加權(quán)像上信號(hào)也升高，但不如T1加權(quán)像明顯，或?yàn)榈刃盘?hào)，壓脂像為低信號(hào)。III型，T1、T2加權(quán)像上信號(hào)均為低信號(hào)，壓脂像為等信號(hào)且與X線片顯示致密的固化相對(duì)應(yīng)。

1.3臨床治療 患者俯臥位，以癥狀和體征明顯一側(cè)為穿刺點(diǎn)，腹部墊枕，取相應(yīng)椎間盤棘突旁7～10mm為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，用9號(hào)臭氧穿刺針與軀干矢狀面成40°～45°進(jìn)行穿刺，使針尖抵達(dá)椎間盤中后1/3處，行正、側(cè)透視，確認(rèn)穿刺針位置準(zhǔn)確無誤后，在臭氧發(fā)生器上抽取濃度為50～60μg/ml[5]的醫(yī)用O2～O3混合氣體10～20ml，通過穿刺針向盤內(nèi)反復(fù)加壓注入。將針退至椎間孔處再注射強(qiáng)的克林霉素2mg、VitB12 0.5mg、2%利多卡因混合液4ml后拔除穿刺針。皮膚穿刺口用碘伏消毒后創(chuàng)可貼粘貼。術(shù)后臥床12～24h后佩戴腰圍下床。并給予抗生素及甘露醇250ml/日，靜滴3d。

1.4療效評(píng)定 記錄患者術(shù)前及術(shù)后隨訪采用視覺疼痛模擬量表（VAS）對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)估，VAS改善率：（VAS術(shù)前評(píng)分-術(shù)后評(píng)分）/術(shù)前評(píng)分×100%。術(shù)前及術(shù)后ODI功能障礙評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，ODI改善率=（ODI術(shù)前評(píng)分-術(shù)后）/術(shù)前評(píng)分×100%

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料均采用均數(shù)，組間比較獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，不同MODIC類型間療效比較采用x2檢驗(yàn)。設(shè)置P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

對(duì)所有患者均正常隨訪6個(gè)月，術(shù)前及隨訪時(shí)ODI評(píng)分、腰痛VAS評(píng)分見表1。術(shù)后所有患者腰痛VAS評(píng)分和腰部ODI評(píng)分均較術(shù)前好轉(zhuǎn)。

注：①與術(shù)前比較P<0.05

3討論

終板MODIC改版通常都伴有腰間盤輕度的突出，患者主要以劇烈的腰痛為主，多為夜間靜息性疼痛?；颊叽蠖鄶?shù)都伴有或不伴有雙下肢的根性疼痛。大多數(shù)慢性下腰痛的患者往往都伴有終板MODIC表現(xiàn)。在MRI沒有普及之前，絕大多數(shù)醫(yī)師都以椎間盤突出對(duì)患者進(jìn)行推拿、牽引，椎管內(nèi)注射藥物，針灸等治療，往往忽略了終板MODIC的表現(xiàn)，因而無法取得良好的治療效果。直到1987年De Roos對(duì)終板MODIC進(jìn)行了報(bào)道。1988年Modic[2]對(duì)其進(jìn)行了詳細(xì)的定義及描述，并將其分為3型。其病理學(xué)表現(xiàn)為I型表現(xiàn)為水腫與終板裂縫和軟骨下骨及骨髓血管化增加有關(guān)，并同時(shí)合并有顯微骨折現(xiàn)象；II型表現(xiàn)為骨髓脂肪變性或骨髓缺血壞死；III型組織學(xué)上表現(xiàn)為骨硬化。隨著MRI的普及，人們對(duì)于伴有終板改變的MODIC研究越來越深入。Crock[3]提出的\"腰椎間盤內(nèi)部破裂\"的理論認(rèn)為椎間盤退變損傷后會(huì)出現(xiàn)髓核內(nèi)部產(chǎn)生IL-6.8和PGE2等炎性物質(zhì)，且Modic I型改變中上述炎性物質(zhì)的含量明顯高于Modic II型，這些炎性細(xì)胞因子及P物質(zhì)免疫反應(yīng)性神經(jīng)纖維的存在可能是Modic改變導(dǎo)致疼痛的原因。

臭氧（O3）又稱為三原子氧，是氧的同素異構(gòu)體，在常溫下臭氧為藍(lán)色氣體，臭氧略溶于水，標(biāo)準(zhǔn)壓力和溫度下其溶解度比氧大1.3倍。常溫下常壓下臭氧的化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，會(huì)分解為氧氣。醫(yī)用臭氧在疼痛領(lǐng)域的應(yīng)用已經(jīng)有30多年的歷史，在治療腰間盤突出，骨性關(guān)節(jié)炎，梨狀肌，肩周炎中都有廣泛的應(yīng)用。眾所周知腰間盤突出所產(chǎn)生的無菌性炎癥和對(duì)神經(jīng)及硬膜的壓迫是引起患者腰、腿痛的原因。而終板MODIC改變更加劇了無菌型炎癥的程度。雖然臭氧在治療椎間盤及終板MODIC改變的機(jī)制尚不明確。但是經(jīng)過國(guó)外及國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)報(bào)道可能有以下幾點(diǎn)：

3.1氧化蛋白多糖 正常的髓核由蛋白多糖，膠原纖維和髓核細(xì)胞組成。蛋白多糖是大分子，并有很強(qiáng)的親水性?？晌针姾芍了韬嘶|(zhì)內(nèi)，使其產(chǎn)生較高的滲透壓，使髓核水分增多。臭氧氣體注入髓核后，由于其有強(qiáng)大的氧化性，可以直接氧化蛋白多糖；同時(shí)臭氧與隨和內(nèi)的水分發(fā)型反應(yīng)形成活躍的H2O2.OH這兩種成分可以與一碳水化合物及氨基酸的雙鍵起化學(xué)反應(yīng)，從而破壞糖蛋白多糖。從而使髓核內(nèi)水分丟失，髓核體積減小，從而減輕機(jī)械性壓迫。

3.2醫(yī)用臭氧的抗炎作用[6] 終板MODIC改變后釋放出大量的炎性介質(zhì)如白介素和P物質(zhì)，從而引起腰部的無菌型炎癥反應(yīng)，引起腰痛。臭氧的抗炎作用是通過一下幾個(gè)方面實(shí)現(xiàn)的①臭氧可以刺激拮抗炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子來中和白介素及P物質(zhì)等，刺激免疫抑制細(xì)胞因子釋放，來抑制超強(qiáng)免疫反應(yīng)。②刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO及血小板源性生長(zhǎng)因子，引起血管擴(kuò)張，改善局部循環(huán)，減輕水腫，從而達(dá)到促進(jìn)炎癥吸收的作用。③引起抗氧化酶的過度表達(dá)以中和炎癥反應(yīng)中形成的自由基。④臭氧在局部分解成氧氣之后，可以提高局部氧濃度，有力于局部組織的有氧代謝。

3.3臭氧有鎮(zhèn)痛作用 終板MODIC改變后病變部位不僅會(huì)產(chǎn)生無菌性炎癥，而且椎管周圍神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)、磷脂酶等物質(zhì)而產(chǎn)生疼痛。臭氧不僅可以抑制病變部位的前列腺素等至痛復(fù)合物的和成與釋放；還可以刺激機(jī)體釋放內(nèi)啡肽等物質(zhì)阻斷有害信號(hào)向丘腦和皮質(zhì)的傳遞，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。

綜上所述，醫(yī)用臭氧在治療伴有終板MODIC表現(xiàn)及椎間盤突出有著良好的效果。經(jīng)皮穿刺臭氧消融具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，下床時(shí)間短。住院時(shí)間短等特點(diǎn)。但是對(duì)于適應(yīng)癥的選擇有著嚴(yán)格的要求。對(duì)于纖維壞破裂，并伴有雙下肢根性疼痛的患者，筆者認(rèn)為并不適合臭氧消融的治療。由于纖維環(huán)的破裂，即使髓核中水分丟失，但是纖維環(huán)的機(jī)械回縮力消失，即使腰部疼痛好轉(zhuǎn)，但是不能解決雙下肢根性疼痛癥狀。本組病例中有3例患者是術(shù)前無終板MODIC改變，行MED術(shù)后腰部殘留下腰痛，復(fù)查MRI顯示術(shù)后均存在著MODIC改變?；颊叽嬖谥植刻弁磩×?，脊柱側(cè)彎畸形。經(jīng)過臭氧消融術(shù)后24h消失，腰部劇烈疼痛明顯好轉(zhuǎn)，脊柱側(cè)彎1個(gè)月后得到糾正?，F(xiàn)在絕大多數(shù)行椎間盤術(shù)后產(chǎn)生MODIC改變的患者大多數(shù)都需要再次手術(shù)行椎間融合或者放置引流沖洗?；颊咄纯噍^大，費(fèi)用高，對(duì)腰部功能產(chǎn)生不良的影響。筆者經(jīng)過3例的術(shù)后MODIC改變的患者的治療，都取得了良好的效果。但是由于病例較少，還要進(jìn)一步探討及驗(yàn)證。

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編輯/許言