摘要：目的 研究股骨近端鎖定鋼板（LCP）、動(dòng)力髖加壓螺釘（DHS）和股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效差別。方法 回顧性分析2007年1月～2011年12月我院169例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療術(shù)后隨訪的臨床資料，分別采用股骨近端鎖定鋼板（LCP組，53例）、動(dòng)力髖加壓螺釘（DHS組，48例）和股骨近端髓內(nèi)釘（PFN組，60例）治療。對(duì)三組的手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥情況等進(jìn)行比較。結(jié)果 三組手術(shù)方式，在切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量、下地負(fù)重時(shí)間及Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)良率方面，PFN組具有明顯優(yōu)勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而LCP組合DHS組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 3種內(nèi)固定手術(shù)方式均為治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效方式，各有優(yōu)劣，但股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效相對(duì)較好。

關(guān)鍵詞：股骨轉(zhuǎn)子間骨折；內(nèi)固定；鎖定鋼板；動(dòng)力髖螺釘；股骨近端髓內(nèi)釘

隨著社會(huì)逐步老齡化，老年骨質(zhì)疏松性骨折患者增多，老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折為骨質(zhì)疏松性骨折好發(fā)部位，約占髖部骨折的1/3。高齡患者多合并有各種內(nèi)科疾病，全身情況較差，保守治療并發(fā)癥多，死亡率高，目前多主張手術(shù)治療以避免臥床并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)內(nèi)固定方法很多，常用主要手術(shù)方法有：動(dòng)力髖螺釘（Dynamic Hip Screw，DHS）、gamma釘（或由其改進(jìn)的股骨近端髓內(nèi)釘（PFN：proximal femoral nail）及接骨鋼板（包括普通解剖板anatominal plate、鎖定鋼板locked compressive plate，LCP）。我院近年來內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折取得一定臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將2007年1月～2011年12月我院169例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者治療情況分析報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 369例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，其中男77例，女84例；年齡61～82歲，平均71.1歲。受傷原因車禍25例，跌傷99例，高處墜落傷36例，均為單側(cè)閉合性骨折。所有患者入院后常規(guī)行患肢皮膚牽引，行患髖CT平掃及骨三維重建，以了解骨折塊的位置，全面檢查心、肺、腦、肝及腎功能，積極配合內(nèi)科醫(yī)師治療內(nèi)科合并癥，并對(duì)心肺功能及全身情況進(jìn)行全面評(píng)估，全身情況穩(wěn)定后安排手術(shù)。見表1。

注：其中帶\"*\"為χ2值

1.2方法 三組手術(shù)方法均遵循相同的術(shù)前治療原則、手術(shù)原則及術(shù)后治療原則，包括：入院后均予以患側(cè)下肢的持續(xù)皮膚牽引，行常規(guī)影像照片及凝血、血液生化等術(shù)前檢查，對(duì)合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者，術(shù)前均請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診指導(dǎo)圍手術(shù)期內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的診治，待全身狀況好轉(zhuǎn)，經(jīng)評(píng)估可耐受手術(shù)者再行手術(shù)治療。

1.2.1 LCP組：骨科牽引床持續(xù)牽引患肢并輕度外展，患者平臥位，患側(cè)臀部墊高30°，行閉合手法復(fù)位，C臂透視證實(shí)復(fù)位滿意后，取外側(cè)直切口，大轉(zhuǎn)子下縱行切口，長(zhǎng)約6～10cm。切開闊筋膜張肌和股外側(cè)肌，暴露大轉(zhuǎn)子外側(cè)及股骨上段外側(cè)部分，盡可能保留粉碎骨折塊周圍軟組織及骨膜，減少損傷骨折塊血塊。牽引直視下仔細(xì)復(fù)位對(duì)合骨塊，盡量達(dá)解剖復(fù)位，用克氏針臨時(shí)固定骨折端及骨碎塊，將長(zhǎng)度合適的鎖定鋼板放置于股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)，鉆頭鉆孔，置入股骨頸螺釘位于股骨頭軟骨下方約10mm處，C臂透視位置滿意后選擇合適長(zhǎng)度的鎖定螺釘固定，完成鎖定。

1.2.2 DHS組：在C臂透視下，在牽引床協(xié)助下完成骨折閉合手法初步復(fù)位。要求盡可能解剖復(fù)位，復(fù)位成功后取股骨近端外側(cè)直切口，長(zhǎng)度根據(jù)手術(shù)需要決定，顯露大轉(zhuǎn)子至骨折線下6cm，在大轉(zhuǎn)子基底下方約2cm處股骨干中部，應(yīng)用135度DHS導(dǎo)向器向股骨頭頸方向打入導(dǎo)針，C臂機(jī)見導(dǎo)針正位位于頭頸中至下1/3、側(cè)位位于股骨頸中央、深度位于股骨頭軟骨下1cm處時(shí)測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度，選擇相應(yīng)長(zhǎng)度的DHS聯(lián)合鉆頭，沿導(dǎo)針鉆孔，骨質(zhì)疏松患者一般不攻絲，擰入相應(yīng)長(zhǎng)度滑動(dòng)拉力螺釘，安裝股骨外側(cè)套筒鋼板、鉆孔、攻絲，擰入適宜長(zhǎng)度的鋼板螺釘，最后擰緊加壓螺釘（即滑動(dòng)拉力螺釘?shù)奈裁保┦构钦鄱思訅?，?duì)股骨小轉(zhuǎn)子附近大骨塊盡可能復(fù)位，并應(yīng)用加壓螺釘或鋼絲固定，以維持股骨近端內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)的穩(wěn)定性。

1.2.3 PFN組：取單髖截石、患側(cè)下肢外展伸直牽引體位，在C型臂X線透視下，完成閉合手法復(fù)位，閉合復(fù)位滿意后略放松牽引并內(nèi)收患肢。閉合復(fù)位不強(qiáng)求骨折端解剖對(duì)位，以恢復(fù)頸干角、前傾角為主。于大粗隆頂端上方做5cm小切口，于大粗隆頂點(diǎn)以棱形骨錐穿透皮質(zhì)，插入導(dǎo)針至股骨干髓腔內(nèi)，沿導(dǎo)針進(jìn)行股骨髓腔擴(kuò)髓后，手推置入相應(yīng)粗細(xì)的髓內(nèi)釘，在側(cè)向鎖釘導(dǎo)向器引導(dǎo)下，向股骨頸方向鉆入導(dǎo)針，直達(dá)股骨頭，透視見導(dǎo)針正位位于頭頸中至下1/3、側(cè)位位于股骨頸中央、深度距關(guān)節(jié)面軟骨下1cm時(shí)測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度，選擇相應(yīng)長(zhǎng)度的鉆頭，沿導(dǎo)針鉆孔，將拉力鏍釘擰入股骨頸內(nèi)，直至關(guān)節(jié)面軟骨下約1cm，通過導(dǎo)向器擰入防旋螺釘，再于遠(yuǎn)端擰入2枚橫向鎖釘，最后于釘尾部擰入尾釘。

1.3術(shù)后處理及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)骨折固定穩(wěn)定及無骨質(zhì)疏松的患者，術(shù)后患肢無需固定，對(duì)骨折粉碎較嚴(yán)重及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者術(shù)后患肢穿\"丁\"字鞋。術(shù)后切口引流24～48h，術(shù)后常規(guī)使用止痛藥物，并指導(dǎo)患者開始早期功能鍛煉，即所有患者在術(shù)后6h行患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。在術(shù)后6w影像學(xué)檢查顯示骨折愈合后及主訴無疼痛后開始完全負(fù)重行走，平均為3個(gè)月。采用Harris評(píng)分評(píng)定術(shù)后療效：90～100分為優(yōu)，80～90分為良，70～80分為中，低于70分為差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用x±s表示，三組間計(jì)量資料采用方差分析進(jìn)行比較，若差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則采用SNK.q法進(jìn)行組內(nèi)兩兩比較；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。三組療效比較采用Ridit分析，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

所有患者術(shù)后獲12～28個(gè)月（平均14.3個(gè)月）隨訪。三組手術(shù)方式，在切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量及下地負(fù)重時(shí)間看，PFN組具有明顯優(yōu)勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見表2），而LCP組合DHS組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，見表3）。三組優(yōu)良率比較，PFN組均明顯高于其他兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見表3），而DHS組與LCP組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，見表3）。

3討論

老年人因骨質(zhì)疏松，易發(fā)生脆性骨折，股骨轉(zhuǎn)子間處于股骨頸、股骨干交接處，易受外力損傷，是老年人較為多發(fā)骨折部位之一。在全身骨密度流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子部Ward三角區(qū)是人體骨骼中最早發(fā)生骨質(zhì)疏松的部位[1]。但是在外科治療方面存在兩個(gè)方面的困難：①老年或高齡患者，全身健康狀況差，往往伴有多種或多系統(tǒng)的內(nèi)科并存癥，諸如最常見的心、腦血管疾病、糖尿病、呼吸功能或腎功能的衰退，以及認(rèn)知功能障礙等，這些并存癥無疑增加了外科治療的困難與風(fēng)險(xiǎn)，使治療過程復(fù)雜化，往往需要多科協(xié)同處理；②骨骼組織的退化，骨量減少和骨微結(jié)構(gòu)破壞，使骨的物理強(qiáng)度顯著降低，骨折固定的可靠性明顯降低，而且假體植入的松動(dòng)率也增高，骨質(zhì)疏松性骨折的骨愈合過程相應(yīng)遲緩[2]。

LCP是鎖定型鋼板的螺釘和鋼板是鎖為一體的，其抗壓力及抗剪切力均強(qiáng)于解剖型鋼板，股骨頸方向有3～4枚鎖定螺釘呈三柱形排列增強(qiáng)了抗旋轉(zhuǎn)力，有利于骨折斷端間穩(wěn)定[3]。LCP于骨膜外閉合插入，不顯露骨折端，不剝離骨膜，不強(qiáng)求與股骨的緊密貼合，置入過程中出血少，軟組織損傷小，有利于骨折愈合。但是對(duì)存在小轉(zhuǎn)子部股骨矩破壞及存在明顯骨質(zhì)疏松的老年患者不宜應(yīng)用股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定。

DHS又稱為動(dòng)力髖螺釘、加壓滑動(dòng)鵝頭釘，是理想的內(nèi)固定，可使患者早期活動(dòng)患肢的各關(guān)節(jié)，避免發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、下肢深靜脈血栓形成[4]，其是AO學(xué)會(huì)對(duì)Richard釘?shù)陌l(fā)展，其主要優(yōu)點(diǎn)固定堅(jiān)強(qiáng)牢固，既具有加壓和滑動(dòng)雙重功能，又具有靜力和動(dòng)力加壓及張力帶作用，允許骨折塊壓縮并獲得穩(wěn)定，可早期活動(dòng)和負(fù)重，符合股骨上端生物學(xué)特點(diǎn)、穩(wěn)定性好，套筒式的連接方式能承受280Kg的抗彎能力，有效地對(duì)抗內(nèi)翻剪切力，器械簡(jiǎn)單有效，操作方便，手術(shù)時(shí)間短，出血少，符合微創(chuàng)和生物學(xué)固定的原則，對(duì)于穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折（如順粗隆間骨折）推薦應(yīng)用DHS。

PFN結(jié)合了動(dòng)力髖螺釘與髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)，其手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單，損傷小、出血少、固定牢固等優(yōu)點(diǎn)。減少了運(yùn)動(dòng)臂的長(zhǎng)度；能有效傳遞負(fù)荷，尤其PFN防旋螺釘位于股骨頭頸內(nèi)，且與主釘結(jié)合，符合杠桿原理，股骨距的壓應(yīng)力很小，抗拉、抗壓及控制旋轉(zhuǎn)能力好，防止了髖內(nèi)翻及短縮畸形[5]。手術(shù)呈非開放式或半開放式，組織損傷少，創(chuàng)口出血少，不直接影響骨折端血液供應(yīng)，具有閉合整復(fù)固定的優(yōu)點(diǎn)，有利于骨折的愈合。術(shù)后允許患者早期扶拐杖起床活動(dòng)，為患者的康復(fù)創(chuàng)造了條件，大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生。

由于本研究根據(jù)骨折分型及具體病情選擇不同手術(shù)方式，故未予進(jìn)行分型比較，研究顯示，PFN組在手術(shù)時(shí)間、組織創(chuàng)傷及術(shù)后恢復(fù)方面優(yōu)于DHS組和LCP組。而對(duì)于老年患者，縮短手術(shù)時(shí)間及減少手術(shù)創(chuàng)傷，無疑可以大大降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。故我們認(rèn)為，在情況允許的情況下，可優(yōu)先選擇股骨近端髓內(nèi)釘手術(shù)方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折。

總之，3種內(nèi)固定手術(shù)方式均為治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效方式，各有優(yōu)劣，在治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)應(yīng)秉承一個(gè)原則，即采用創(chuàng)傷小且能最早讓患者恢復(fù)患肢活動(dòng)、負(fù)重的治療方法。

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編輯/王海靜