摘要：目的 探討機(jī)械通氣患者撤機(jī)的時(shí)機(jī)和方法選擇。方法 評(píng)估及臨床資料信息采集、綜合分析對(duì)脫機(jī)的方法進(jìn)行選擇。結(jié)果 所有患者均能及時(shí)安全撤機(jī)，恢復(fù)自主呼吸。結(jié)論 正確評(píng)估患者呼吸功能，掌握脫機(jī)指征是能否成功脫機(jī)的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：機(jī)械通氣；脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)；脫機(jī)方法

機(jī)械通氣治療為很多危重患者創(chuàng)造了延長(zhǎng)生命及恢復(fù)健康的機(jī)會(huì)，但是長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣不僅不利于患者的恢復(fù)，同時(shí)還延長(zhǎng)了住院時(shí)間并浪費(fèi)了大量的醫(yī)療資源[1]。本文對(duì)機(jī)械通氣患者撤機(jī)的時(shí)機(jī)和方法進(jìn)行一綜述。

1脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)患者使用呼吸機(jī)的病因解除，全身狀況改善，循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，肺部情況好轉(zhuǎn)并有一定的思想準(zhǔn)備即可考慮脫機(jī)。脫機(jī)的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：①FiO2<40%，PaO2>8.0 KPa，PaCO2<6.67 KPa，SaO2>90%；②呼吸頻率f<30次/min，潮氣量Vt>5 mL/Kg，肺活量Vc>10 mL/Kg，肺順應(yīng)性Cs>30 mL/cmH2O；③吸氣負(fù)壓≤20 cmH2O；④MV<10 L/min；⑤P 0.1（指吸氣用力開(kāi)始0.1 s時(shí)對(duì)抗閉合氣道的壓力）<4 cmH2O；⑥PaO2/FiO2>250 mmHg；⑦淺快呼吸指數(shù)：呼吸頻率與潮氣量比值（f/Vt）<105次/min/L。同時(shí)需考慮：QCROP評(píng)分，≤18者有87%脫機(jī)成功：①撤機(jī)指數(shù)WI，>11/min者95%脫機(jī)失敗，<9/min者93%脫機(jī)成功；②呼吸功，低于1～1.6 Kg/min時(shí)，脫機(jī)成功率高：PacgeH評(píng)分，≥20分的死亡危險(xiǎn)度明顯增加，故不考慮呼吸機(jī)脫機(jī)[2]。

2脫機(jī)方法

2.1 T管呼吸法 每天給予患者一定的T管自主呼吸鍛煉，開(kāi)始起初30～60 min/次，2～3次/d。視患者的耐受情況逐漸增加次數(shù)及自主呼吸的時(shí)間。據(jù)西班牙Mancebo J報(bào)道，能耐受2 h的T管呼吸試驗(yàn)者預(yù)示脫機(jī)成功。但是T管呼吸增加了死腔通氣量，加重了呼吸負(fù)擔(dān)易誘發(fā)呼吸肌疲勞，不應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間試驗(yàn)。

2.2壓力支持通氣模式（PSV） 當(dāng)患者吸氣達(dá)到觸發(fā)氣流敏感度時(shí)，呼吸機(jī)送氣并達(dá)到設(shè)定的氣道壓力，當(dāng)吸氣流速降低到最高流速的25%時(shí)，呼吸機(jī)停止送氣，患者自主呼氣。呼吸頻率和呼吸比都由患者決定，所以不會(huì)出現(xiàn)不適感。此模式幫助呼吸，減輕呼吸肌疲勞，是最佳的脫機(jī)方法[3]。

2.3同步間歇指令通氣模式（SIMV） 在患者自主呼吸的同時(shí)，間歇給予IPPV通氣支持。在患者無(wú)法達(dá)到設(shè)定的呼吸頻率時(shí)，呼吸機(jī)按預(yù)置的頻率、潮氣量、吸氣時(shí)間給予供氣。此模式保證了有效通氣，并有利于呼吸肌的鍛煉，是臨床常用的脫機(jī)方法。

2.4分鐘指令通氣模式（MMV） 根據(jù)性別年齡體重預(yù)設(shè)好分鐘通氣量，首先由患者自主呼吸完成通氣，不足部分由呼吸機(jī)提供。此模式保證了分鐘通氣量，避免通氣不足，也有利于呼吸機(jī)的鍛煉。

2.5 ASA（Adapt Support Ventilation），適應(yīng)支持通氣 預(yù)設(shè)分鐘通氣百分?jǐn)?shù)、氣道壓報(bào)警值和患者體重三項(xiàng)參數(shù)，呼吸機(jī)可根據(jù)最低做功原理自動(dòng)調(diào)整潮氣量和呼吸頻率以滿(mǎn)足通氣需求。此模式可避免壓力傷、容量傷、呼吸急促等情況的發(fā)生，是目前最理想的脫機(jī)方法。

2.6序貫機(jī)械通氣 在有創(chuàng)通氣條件下基本穩(wěn)定病情和控制感染后改用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，①繼續(xù)保持通氣，②可大大減少有創(chuàng)通氣的副作用，常用于COPD患者[4]。

3脫機(jī)過(guò)程的監(jiān)測(cè)

能否成功脫機(jī)關(guān)鍵在于脫機(jī)過(guò)程中的患者反應(yīng)。一旦出現(xiàn)以下情況，預(yù)示脫機(jī)失敗，應(yīng)立即恢復(fù)機(jī)械通氣。①收縮壓升高或降低>20 mmHg，或舒張壓改變>10 mmHg；②脈搏>110次/min，或增加>20次/min；③呼吸頻率>30次/min，或增加>10次/min；④潮氣量小于250～300 mL；⑤出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常或心電圖改變；⑥吸氧條件下PaO2<60 mm Hg，pH<7.30。脫機(jī)失敗通常由于過(guò)早脫機(jī)和呼吸肌鍛煉不足，也會(huì)有以下幾點(diǎn)原因：氣道分泌物潴留，上氣道阻塞，肺部感染，呼吸肌疲勞，呼吸中樞動(dòng)力不足，心理障礙[5]。故脫機(jī)過(guò)程中特別需要注意加強(qiáng)氣道護(hù)理、化痰解痙、控制感染、減輕呼吸負(fù)擔(dān)、充分鍛煉呼吸功能和心理指導(dǎo)與安慰。

4拔管方法

拔管當(dāng)天禁食，留置胃管者吸空胃內(nèi)容物防止反流誤吸；長(zhǎng)期氣管導(dǎo)管留置者，拔管前肌肉注射地塞米松5 mg以防喉頭及氣管黏膜水腫；拔管前充分吸除氣管內(nèi)分泌物及氣囊上滯留物；拔管后鼓勵(lì)咳嗽排痰，輔以拍背及霧化吸入；拔管后至少2 h禁食，防止會(huì)厭反射未恢復(fù)時(shí)；對(duì)高危病例做好再插管的準(zhǔn)備。

5機(jī)械通氣的并發(fā)癥

機(jī)械通氣過(guò)程中難免會(huì)出現(xiàn)一定的并發(fā)癥。常見(jiàn)有：氣壓和容積損傷、獲得性肺炎、通氣不足和過(guò)度通氣、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥、消化系統(tǒng)并發(fā)癥、腎功能損害和水鈉潴留、呼吸機(jī)依賴(lài)。防治并發(fā)癥需要我們積極治療原發(fā)病、增強(qiáng)抗菌抗感染、定時(shí)清潔呼吸道、嚴(yán)密觀察檢測(cè)指標(biāo)、對(duì)癥處理等。

總之，我們?cè)谑褂煤粑鼨C(jī)治療患者方面還需要不斷完善和探討，只有對(duì)呼吸機(jī)患者密切的觀察和隨訪才能反映出我們治療過(guò)程中的不足和欠妥之處。

參考文獻(xiàn)：

[1]肖超.呼吸機(jī)脫機(jī)相關(guān)問(wèn)題的探討[J].中華臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志，2006，5：453.

[2]吳恒義.40例心臟銳器傷的救治監(jiān)護(hù)體會(huì)[J].創(chuàng)傷外科雜志，2005，7（4）：207.

[3]張納新.壓力支持通氣與成比例壓力支持通氣模式對(duì)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的方向[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2004，9：643.

[4]黎毅敏.長(zhǎng)期人工通氣的COPD患者成功脫機(jī)的分析[J].廣州醫(yī)藥，1997，28（2）：10.

[5]張納新.249例機(jī)械通氣患者脫機(jī)失敗原因分析[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2001，13（2）：116.

編輯/張燕