摘要：目的 研究血液病膿毒血癥兒童中糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，探討其對(duì)病情治療的意義。方法 回顧性分析了2006年1月1日～2011年2月28日在我院確診治療的99例血液病感染性休克患兒發(fā)熱時(shí)細(xì)胞因子水平。病例分組：?jiǎn)渭償U(kuò)容無(wú)效病例根據(jù)首先使用的藥物分甲強(qiáng)龍組（60例）和多巴胺組（26例）。定量分析IL-2 、IL-4、IL-6、IL-10、TNF和IFN-γ血清濃度。另外，我們還測(cè)定了甲強(qiáng)龍組23例患兒體溫恢復(fù)正常時(shí)的細(xì)胞因子水平。結(jié)果 甲強(qiáng)龍組救治成功率達(dá)100%，多巴胺組救治成功率僅61.5%。結(jié)論 早期、短療程糖皮質(zhì)激素治療可縮短感染性休克病程，降低死亡率。

關(guān)鍵詞：感染性休克；細(xì)胞因子；糖皮質(zhì)激素

感染性休克主要是由細(xì)菌感染引起，可導(dǎo)致多器官功能衰竭甚至死亡。已有研究證實(shí)，感染性休克發(fā)生時(shí)，患者血清中以IL-6為代表的促炎癥細(xì)胞因子水平顯著升高，與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)[1]。血液病兒童在化療過(guò)程中經(jīng)常處于粒缺及免疫抑制狀態(tài)，是感染性休克的高危人群。因此，采取有效治療方案是血液病感染性休克兒童的重要問(wèn)題之一。

糖皮質(zhì)激素有強(qiáng)大的抗炎作用，廣泛應(yīng)用于各種免疫炎癥反應(yīng)的治療。但糖皮質(zhì)激素對(duì)感染性休克患者的臨床效果并不理想[2]。目前尚無(wú)專門針對(duì)血液病感染性休克兒童使用糖皮質(zhì)激素的臨床研究。現(xiàn)血液病感染性休克兒童治療仍以液體復(fù)蘇、血管活性藥物為一線治療，糖皮質(zhì)激素的地位作用仍有巨大爭(zhēng)議。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇99例確診感染性休克的血液病患兒于2006年1月1日～2011年2月28日在本院血液科住院。患者出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)、甲強(qiáng)龍組23例患兒體溫恢復(fù)正常時(shí)的均予測(cè)定外周血血清IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、TNF、IFN-γ水平。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參考2006年發(fā)布的兒科感染性休克診療推薦方案[3]。

1.3細(xì)胞因子測(cè)定 按本院發(fā)表的方法進(jìn)行血清中細(xì)胞因子IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、TNF、IFN-γ的測(cè)定[4]。6種細(xì)胞因子的檢測(cè)參考值的下限和上限值均分別為1.0 pg/mL和5000.0 pg/mL。

1.4方法 參考2006年發(fā)布的兒科感染性休克診療推薦方案[3]：對(duì)于感染性休克，出現(xiàn)精神及灌注狀況異常，保持氣道通暢，按兒科高級(jí)生命支持（PALS）處理，立即靜推等張鹽水20 mL/Kg或膠體液，1 h內(nèi)可至60 mL/Kg，糾正低血糖及低血鈣。觀察精神及周圍灌注情況。對(duì)液體復(fù)蘇無(wú)效的休克，部分病例首先予多巴胺等血管活性藥物靜脈維持，恢復(fù)灌注壓后逐漸減量。另一部分病例首先予糖皮質(zhì)激素連續(xù)沖擊2～3次，經(jīng)激素沖擊血壓仍不穩(wěn)者，予多巴胺等血管活性藥物靜脈維持，恢復(fù)灌注壓后逐漸減量。對(duì)兒茶酚胺抵抗性休克，立即轉(zhuǎn)入PICU，予補(bǔ)液、大劑量腎上腺皮質(zhì)激素沖擊、正性肌力藥物、血管加壓劑治療。

1.5病例分組

1.5.1甲強(qiáng)龍組 首先予糖皮質(zhì)激素（甲基強(qiáng)的松龍）治療的患者。

1.5.2多巴胺組 首先予多巴胺等血管活性藥物的患者。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS for windows 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有數(shù)字值用中位數(shù)（范圍）形式表示。同一組內(nèi)治療前后的細(xì)胞因子水平比較用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。顯著性差異定義為雙側(cè)檢驗(yàn)P<0.05。

2結(jié)果

2.1病例分組 本研究共包括了99例感染性休克病例。其中，男54例，女45例，中位年齡5.0歲，范圍5月～15.8歲。

2.2治療反應(yīng) 99例次感染性休克經(jīng)抗感染、抗休克治療，最終死亡10例，存活89例；甲強(qiáng)龍組60例次，治愈60例次，死亡0例，多巴胺組治愈16例次，死亡10例；另有4例休克患兒在休克糾正后，因經(jīng)濟(jì)原因放棄繼續(xù)抗感染治療，自動(dòng)出院后失訪。

2.3糖皮質(zhì)激素對(duì)治療感染性休克療效的影響 甲強(qiáng)龍組救治成功率達(dá)100%（60/60例），多巴胺組救治成功率僅61.5%（16/26例），明顯低于甲強(qiáng)龍組（P<0.01）。存活病例的休克病程在甲強(qiáng)龍組與多巴胺組內(nèi)的中位值（范圍）分別是1.5（1.0～14.0）d和3.5（1.0～7.0）d，前者明顯縮短（P<0.01）。

2.4糖皮質(zhì)激素對(duì)細(xì)胞因子的作用 我們觀察了激素使用前后的細(xì)胞因子的變化規(guī)律。甲強(qiáng)龍組內(nèi)有23例病例在使用了甲強(qiáng)龍后體溫恢復(fù)正常（T1），再次測(cè)定血清中各細(xì)胞因子水平，見(jiàn)表1。該23例病例的IL-6、IL-10和TNF水平在體溫恢復(fù)正常時(shí)（T1）較發(fā)熱時(shí)（T0）明顯降低，差異有顯著意義（P<0.01）。

3討論

本文初步研究了糖皮質(zhì)激素對(duì)感染性休克兒童的治療作用。本文發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素能有效縮短血液病感染性休克兒童的休克病程，降低死亡率。已有臨床試驗(yàn)報(bào)告糖皮質(zhì)激素有血管活性效果，可減少血管活性藥物的使用，保護(hù)全身臟器，阻止膿毒血癥向嚴(yán)重膿毒血癥、全身多臟器功能衰竭、感染性休克進(jìn)展[5]。但目前尚無(wú)針對(duì)血液病感染性休克兒童糖皮質(zhì)激素治療的大規(guī)模臨床試驗(yàn)。因此，對(duì)于我們的發(fā)現(xiàn)，有待更大樣本更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)驗(yàn)證。

本研究分析了部分患者在使用甲強(qiáng)龍前后的細(xì)胞因子水平，發(fā)現(xiàn)使用甲強(qiáng)龍后，血清中IL-6、IL-10和TNF水平均有顯著降低。已有研究發(fā)現(xiàn)，小劑量氫化可的松能降低感染性休克患者血清中TNF-α、IL-10水平，改善血流動(dòng)力學(xué)[6]。這些研究結(jié)果跟本文是一致的，均認(rèn)為糖皮質(zhì)激素能降低膿毒血癥患者血清中的多種促炎癥因子。

本研究有以下不足。首先，本研究是一個(gè)回顧性病例分析，時(shí)間跨度四年多，涉及了很多不可控制的混雜因素，主要是抗生素的使用、患兒的年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況和病房?jī)?nèi)感染細(xì)菌譜的改變等，這些因素都會(huì)影響患兒感染性休克的發(fā)生。其次，我們的研究對(duì)象是血液病患兒，這一結(jié)論能否應(yīng)用于其他兒童，有待進(jìn)一步研究。

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編輯/張燕