摘要：目的 探討宮內(nèi)節(jié)育器異位的原因和防治措施。方法 回顧性分析23例IUD異位患者的病歷資料。結(jié)果 B超監(jiān)視下經(jīng)陰道取出14例，經(jīng)陰道穹窿切開取出5例，剖腹取出4例。結(jié)論 預(yù)防IUD異位措施：提高放置技術(shù)、放置IUD時(shí)慎重對(duì)待哺乳期、反復(fù)人流或剖宮產(chǎn)史的婦女，絕經(jīng)的婦女應(yīng)及時(shí)取器，定期復(fù)查、加強(qiáng)隨訪服務(wù)。

關(guān)鍵詞：宮內(nèi)節(jié)育器；異位；原因；預(yù)防

放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）是女性最常用的避孕措施之一，凡IUD部分或完全嵌入肌層，或異位于腹腔、闊韌帶者，稱為宮內(nèi)節(jié)育器異位[1]。因放置IUD手術(shù)為非完全直視的操作，受宮頸條件、子宮位置、放置時(shí)機(jī)、放置技術(shù)、IUD選擇等因素的影響，有可能發(fā)生IUD異位。一旦發(fā)生IUD異位，可導(dǎo)致不能有效避孕、臟器損傷，同時(shí)取環(huán)困難?，F(xiàn)將我站2008年1月～2013年12月收治的23例IUD異位患者病歷資料進(jìn)行臨床分析，以探討其發(fā)生原因和防治措施。

1資料與方法

1.1一般資料 IUD異位患者23例，年齡22～62歲，哺乳期放置12例，有剖宮產(chǎn)史11例，有流產(chǎn)史的18例；絕經(jīng)期取出12例；置器時(shí)間 2～28 年，9例<10年，10～20年8例，6例≥20年。所有對(duì)象術(shù)前均詳細(xì)詢問病史，填寫統(tǒng)一調(diào)查問卷， 行常規(guī)婦科檢查， B超及下腹部平片，確定IUD位置和形狀。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) ①病史詢問：重點(diǎn)詳細(xì)詢問放置時(shí)間，IUD類型和大小，放置順利程度，放置時(shí)有無腹痛，置器后有無取器困難等病史。②婦科雙合診檢查子宮大小、形態(tài)、有無壓痛，盆腔有無包塊，直腸子宮陷凹、前后穹窿處有無壓痛及異物感等。③輔助檢查，B超能較好地定位IUD的情況， 適用于任何材料節(jié)育器的檢查，且準(zhǔn)確率高、無創(chuàng)傷性、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單易行，是目前首選的診斷方法；X線透視或攝片可明確IUD的存在與否和形狀；宮腔鏡能直接觀察、檢查宮腔內(nèi)IUD情況[1]。

1.3異位部位與IUD類型 IUD部分嵌頓子宮肌層11例，全部嵌頓入肌層3例，異位至直腸子宮陷凹、膀胱子宮陷凹5例，異位至盆腔4例。IUD異位類型： T形4例，圓形IUD 3例，宮形IUD 4例，母體樂IUD 4例，愛母 IUD 3例，芙蓉IUD5例。

2結(jié)果

11例IUD崁入淺肌層，用刮匙輕輕刮去內(nèi)膜，然后在B超監(jiān)視下經(jīng)陰道取出。1例手術(shù)中子宮前壁底部可見少許節(jié)育環(huán)嵌頓，大部分節(jié)育環(huán)位于子宮肌層，切開子宮漿膜層及少許肌層，取出IUD；2例崁入肌層較深的金屬環(huán)，鉤住IUD的下緣輕拉至宮口、拉直環(huán)絲剪斷后抽出。5例IUD異位于直腸子宮陷凹、膀胱子宮陷凹，經(jīng)陰道穹窿切開取出。4例為子宮外異位，剖腹取出，剖腹取環(huán)前均詳細(xì)了解患者病史，確定IUD不能經(jīng)陰道取出后，征得患者及家屬同意，術(shù)中找到IUD后，根據(jù)實(shí)際情況行鈍性或銳性分離。取出IUD后立即檢查IUD是否完整，并觀察取出部位有無出血，無臟器損傷，順利結(jié)束手術(shù)[1，2]。

3討論

3.1 IUD異位的原因 ①施術(shù)者操作技術(shù)不熟練，放置IUD時(shí)對(duì)子宮的位置不清楚，探針或放置器進(jìn)宮腔時(shí)方向錯(cuò)誤，在彎曲部位遇阻力未加注意，仍強(qiáng)行通過，導(dǎo)致置器時(shí)宮壁損傷，使IUD部分嵌入子宮肌層。②哺乳期、剖宮產(chǎn)史、多次流產(chǎn)史易造成IUD異位。由于哺乳期子宮壁軟，內(nèi)膜薄，易損傷，加之放置后繼續(xù)哺乳，致子宮縮小，節(jié)育器易嵌入子宮肌層。瘢痕子宮放置IUD時(shí)，由于子宮內(nèi)切口處結(jié)締組織缺乏彈力，瘢痕組織容易損傷，稍有不慎即可造成IUD異位。本組病例，哺乳期放置12例，有剖宮產(chǎn)史11例，18例有流產(chǎn)史。③絕經(jīng)后婦女由于雌激素水平低，子宮萎縮，宮腔縮小，節(jié)育器相對(duì)過大，可致IUD變形嵌入子宮肌層，絕經(jīng)時(shí)間越長，生殖器萎縮越嚴(yán)重，IUD嵌頓發(fā)生率越高。據(jù)報(bào)道[1]，X線子宮造影可見隨著絕經(jīng)期時(shí)間延長，子宮逐趨萎縮，節(jié)育環(huán)嵌入肌層愈深，取出愈困難。本組絕經(jīng)后婦女12例。④節(jié)育器大小、類型與子宮腔不相適應(yīng)，尤以質(zhì)硬、支撐力大、彈性強(qiáng)的IUD為甚，易產(chǎn)生局部刺激，引起子宮收縮，使內(nèi)膜受傷，嵌入內(nèi)膜或淺肌層。T形IUD下移，變形，寬大的橫臂嵌入狹窄的子宮下段，受宮縮嵌入肌層；環(huán)形IUD接頭處脫結(jié)或質(zhì)量不佳而斷裂，斷端銳利部分容易嵌入肌層；固定式IUD放置不當(dāng)，也容易造成IUD異位。芙蓉IUD（母體樂IUD）均發(fā)現(xiàn)有雙臂變形、嵌頓情況[1，3]。⑤帶器的年限遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過節(jié)育器的有效避孕年限。如節(jié)育器使用年限過期，節(jié)育器過期老化，斷裂，隨著子宮收縮引起斷裂處嵌入或異位。⑥術(shù)時(shí)子宮穿孔，把IUD放到子宮外。由于子宮位置異常，及手術(shù)者未能正確掌握子宮位置而直接造成穿孔，如子宮前屈時(shí)，節(jié)育器通常從子宮后壁穿通，進(jìn)入直腸子宮陷凹；子宮位置向左，則一般穿通如右側(cè)子宮旁的闊韌帶內(nèi)；子宮位置偏右，則進(jìn)入左側(cè)闊韌帶內(nèi)，甚至通過闊韌帶再進(jìn)入盆腔；子宮后屈時(shí)，可通過子宮前壁進(jìn)入盆腔或膀胱腹膜反折下[1]。

3.2 IUD異位的預(yù)防 ①術(shù)前必須充分了解病史，做好婦查，查清子宮的位置、大小及軟硬度，對(duì)極度子宮前傾前屈或后傾后屈者，放置前要先應(yīng)用手法糾正子宮位置后再操作；提高放置技術(shù)，手術(shù)器械進(jìn)入宮腔的方向須與子宮傾屈度一致，放置過程中動(dòng)作要一氣呵成，放置IUD時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確放入宮底。②了解各種IUD的特點(diǎn)，注重個(gè)體差異，選擇與宮腔大小、形態(tài)相匹配的IUD類型和型號(hào)，避免IUD嵌頓。固定式銅串IUD適合人工流產(chǎn)后即時(shí)放置[4]。③對(duì)哺乳期、反復(fù)人流、子宮有手術(shù)史的婦女，放置IUD時(shí)須特別慎重，哺乳期婦女置器慎用有臂的IUD如T形IUD和MCu功能性IUD。人工流產(chǎn)同時(shí)放置IUD時(shí)，注意勿過度吸刮而損傷子宮壁肌層。愛母環(huán)的兩角跨度大，選擇對(duì)象應(yīng)該為子宮寬度大的婦女[5]。④絕經(jīng)婦女及時(shí)取器，由于絕經(jīng)時(shí)間越長，生殖器萎縮越嚴(yán)重，節(jié)育器嵌頓更易發(fā)生，取器困難越大，絕經(jīng)6～12個(gè)月的婦女盡早給予取出IUD。⑤手術(shù)醫(yī)生應(yīng)告訴受術(shù)者IUD的種類、使用年限，到期需更換，定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。⑥IUD放置后常規(guī)隨訪，隨訪時(shí)間為放置后3、6、12個(gè)月及以后每年1次，直至停用，遇特殊情況隨時(shí)就診。隨訪內(nèi)容包括主訴、婦科檢查IUD尾絲及采用B型超聲檢查IUD位置[6]。

參考文獻(xiàn)：

[1]方愛華，王益鑫，主編.計(jì)劃生育技術(shù)[M].第三版.上海科學(xué)技術(shù)出版社，2012：169～170.

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[3]李曉紅.宮內(nèi)節(jié)育器異位35例臨床分析[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2010，29：27.

[4]錢金鳳，黃紫蓉.人工流產(chǎn)后立即放置宮內(nèi)節(jié)育器[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，23（7）：397.

[5]常宏，陳虹.放置宮內(nèi)節(jié)育器致子宮穿孔15例原因分析[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，21（2）：52-53.

[6]豐有吉，沈鏗，主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版，北京，人民衛(wèi)生出版社，2010：421.

編輯/申磊