摘要：目的 探討破裂大腦中動脈動脈瘤的圍手術(shù)期護(hù)理要點，提高護(hù)理質(zhì)量，改善患者預(yù)后。方法 回顧性分析我科近4年來顯微手術(shù)治療的70例破裂大腦中動脈動脈瘤患者的臨床資料和護(hù)理記錄。結(jié)果 70例患者中，67例行動脈瘤夾閉術(shù)，3例行動脈瘤包裹術(shù)。術(shù)后隨訪3個月～2年，GOS評分5分57例、4分5例、3分5例、2分1例、1分2例。結(jié)論 根據(jù)患者的病情和手術(shù)情況，遵循循證護(hù)理原則，針對性、預(yù)見性的進(jìn)行護(hù)理，有效提高整體治療水平，改善患者預(yù)后。

關(guān)鍵詞：破裂大腦中動脈；動脈瘤；圍手術(shù)期；護(hù)理

大腦中動脈動脈瘤是顱內(nèi)動脈瘤最常見類型之一，占顱內(nèi)動脈瘤的18～20%[1]。因其破裂出血后易形成顱內(nèi)血腫而導(dǎo)致死亡率和致殘率高，恰當(dāng)?shù)膰中g(shù)期護(hù)理尤為重要。本文結(jié)合我科近4年來收治的70例破裂大腦中動脈瘤患者的圍手術(shù)期護(hù)理。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組中男32例、女38例；年齡4～74歲，平均51.7歲；既往有高血壓病史36例。70例患者首發(fā)癥狀均為劇烈頭痛，合并短暫性意識障礙40例、肢體功能障礙32例、言語障礙8例。術(shù)前首次破裂出血62例，再次破裂出血8例。

1.2影像學(xué)表現(xiàn) 入院時70例患者均行頭顱CT檢查，62例可見蛛網(wǎng)膜下腔出血，合并腦室內(nèi)積血8例，側(cè)裂區(qū)或顳葉血腫27例；8例患者為單純顳頂葉血腫，血腫量10～80ml。64例同時行頭顱3D-CTA或/和DSA檢查，其中10例患者術(shù)前行頭顱MRI或/和MRA檢查，40例患者僅行3D-CTA檢查后急診手術(shù)；6例患者入院前因腦疝僅行頭顱CT平掃后急診手術(shù)，經(jīng)手術(shù)證實為大腦中動脈動脈瘤。3例行3D-CTA過程中出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大、自主呼吸停止，立即行氣管插管人工通氣，急診手術(shù)證實為大腦中動脈動脈瘤破裂出血。

1.3方法 70例患者中24h內(nèi)手術(shù)20例，24～72h內(nèi)手術(shù)26例，3～10d內(nèi)手術(shù)18例，10d后手術(shù)6例。術(shù)后常規(guī)給予抗感染、擴(kuò)血管、腰椎穿刺（腰池引流術(shù)）、血液稀釋、高壓氧、康復(fù)功能鍛煉等治療。

2 結(jié)果

70例患者在術(shù)后6h內(nèi)復(fù)查頭顱CT均無顱內(nèi)繼發(fā)出血，術(shù)后2～3d復(fù)查頭顱CTA，56例未見動脈瘤顯影，9例對載瘤動脈塑性后夾閉動脈瘤的患者殘留部分瘤頸，3例動脈瘤包裹術(shù)患者動脈瘤與術(shù)前無變化。70例患者出院后隨訪頭顱3D-CTA或/和DSA 3個月～2年，未見動脈瘤復(fù)發(fā)，其中9例殘留部分瘤頸患者瘤頸處未見增大，3例行包裹術(shù)的患者中1例動脈瘤體無明顯增大，其余2例患者再次破裂出血死亡。

3 術(shù)前護(hù)理

3.1心理護(hù)理 本組患者均為大腦中動脈動脈瘤破裂后導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，表現(xiàn)為突然發(fā)病，頭痛難忍，心理負(fù)擔(dān)較重，易產(chǎn)生驚恐心理，使患者焦慮不安。這些心理因素如不及時控制，會導(dǎo)致惡性循環(huán)，不利于疾病的治療和機(jī)體的康復(fù)[2]。要改變這種心理狀態(tài)，良好的護(hù)患關(guān)系是護(hù)理的關(guān)鍵。我們在護(hù)理實踐中主動關(guān)心安慰患者，與患者及家屬及時交流，了解患者的心理反應(yīng)，消除患者對手術(shù)的緊張、恐懼心理，如：給患者講解手術(shù)方法，讓其探望同期住院患相同疾病的成功病例。通過人文關(guān)懷及個性化護(hù)理，使患者建立治病信心、消除恐懼與其他思想顧慮，保證術(shù)前準(zhǔn)備充分、完善[3]。

3.2預(yù)防顱內(nèi)動脈瘤再破裂出血的護(hù)理 破裂顱內(nèi)動脈瘤1個月內(nèi)再次破裂出血的可能性較大，約為20%～30%[4]。既往多為先行保守治療，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。但本組46例患者在72h內(nèi)行手術(shù)治療，有效改善了患者的神經(jīng)功能障礙，因患者家屬術(shù)前猶豫行延期手術(shù)的24例患者中，8例發(fā)生再出血，2例出現(xiàn)進(jìn)行性腦缺血性神經(jīng)功能障礙加重。因此我們認(rèn)為，預(yù)防顱內(nèi)動脈瘤再次破裂的關(guān)鍵因素是應(yīng)盡早手術(shù)干預(yù)。此外，患者需絕對臥床休息。術(shù)前應(yīng)保證充足的睡眠，以利于增進(jìn)食欲，恢復(fù)體力，增強(qiáng)抵抗力。患者休息時應(yīng)保持室內(nèi)光線柔和，取平臥位或側(cè)臥位，抬高頭部15～30°，以降低顱內(nèi)壓。頸部不可向前傾斜，以防局部血管受壓而加重腦水腫。盡量減少探視，并反復(fù)向患者強(qiáng)調(diào)避免突然抬頭、轉(zhuǎn)頸、咳嗽、用力大便、情緒激動等顱內(nèi)壓增高的因素[5]。同時應(yīng)提前訓(xùn)練床上大小便，以避免術(shù)后因不習(xí)慣在床上排便而引起便秘、尿潴留。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1基礎(chǔ)護(hù)理 患者麻醉未清醒前平臥，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，清醒后抬高床頭，以利顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，并取健側(cè)臥位，防止傷口受壓?；颊哂捎诓∏樾枰^對臥床休息3～4w，易造成各種并發(fā)癥的發(fā)生。因此應(yīng)每2h協(xié)助患者翻身拍背1次，防止壓瘡[6]及防止墜積性肺炎[7]的發(fā)生。深靜脈置管的患者，應(yīng)及時觀察靜脈輸液是否通暢，穿刺部位有無滲液、滲血，及時更換敷貼，病情允許應(yīng)盡早拔除以防止靜脈血栓的發(fā)生。留置導(dǎo)尿的患者，保持尿管通暢，觀察尿液的量、性質(zhì)、顏色，病情允許的給予多飲水，每日評估可否拔管，防止泌尿系感染。

4.2腦血管痙攣的護(hù)理 顱內(nèi)大血管痙攣一直以來被認(rèn)為是動脈瘤破裂出血后引起死亡或致殘的主要原因[8]。術(shù)中盡量清除蛛網(wǎng)膜下腔和腦池內(nèi)出血是預(yù)防和降低腦血管痙攣發(fā)生、改善預(yù)后的最有效方法[9]。鈣離子通道拮抗劑尼莫地平由于其高脂溶性、易于穿透血腦屏障作用于腦血管而成為目前美國高血壓學(xué)會等指南中推薦的唯一有效防治腦血管痙攣的藥物，其療效也被廣泛認(rèn)為不僅來自于緩解大血管痙攣，亦來自其直接的神經(jīng)保護(hù)作用[9-10]。典型的動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)腦血管痙攣約于3d后開始，7～8d達(dá)高峰，一般可以持續(xù)至14～21d，而早期腦損傷最早可出現(xiàn)在出血后數(shù)分鐘內(nèi)[11]。因此在使用尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣期間，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、生命體征、肢體活動及語言表達(dá)能力，監(jiān)測呼吸、血壓變化，頭痛、意識障礙、腦膜刺激征的進(jìn)行性加重、周圍血白細(xì)胞持續(xù)增高、持續(xù)高熱，均提示腦血管痙攣的先兆，應(yīng)立刻匯報醫(yī)師，并積極配合處理。

4.3癲癇的護(hù)理 術(shù)后應(yīng)觀察有無癲癇發(fā)作[12]，病床兩側(cè)增加床檔，保障患者安全，遵醫(yī)囑定時給予抗癲癇藥物。如癲癇大發(fā)作時應(yīng)頭偏向一側(cè)，防止舌咬傷，加用牙墊，清除嘔吐物及分泌物，保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，遵醫(yī)囑予安定緩慢靜推。不能對抽搐肢體施加暴力，以免造成骨折。禁止向患者嘴里灌藥。同時記錄抽搐發(fā)作次數(shù)、時間等。

5 討論

大腦中動脈動脈瘤發(fā)病率較高，破裂出血后患者較其它前循環(huán)動脈瘤患者高。本組患者治療盡早采取顯微手術(shù)，輔以積極治療和適當(dāng)護(hù)理[13]，動脈瘤破裂后的臨床并發(fā)癥很多，圍手術(shù)期間的護(hù)理措施對其預(yù)防具有重要意義。通過本組患者臨床護(hù)理實踐不難看出，我們的護(hù)理工作必須針對性、預(yù)見性的處理可能發(fā)生的病情變化，為醫(yī)師盡早確診和有效救治提供有力依據(jù)和積極協(xié)助，使患者無論從生理和心理上都得到很大程度的改善，從而提高患者的生存和生活質(zhì)量[14]。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的進(jìn)步，護(hù)理工作亦需把握循證護(hù)理原則，解決問題，提高質(zhì)量，從而更加優(yōu)質(zhì)的為廣大患者服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：759-761.

[2]趙守美，鐘俊華.心理護(hù)理干預(yù)對顱內(nèi)動脈瘤患者預(yù)后的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2009，15（18）：8-9.

[3]王紅娟.舒適護(hù)理在自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血介入治療圍手術(shù)期中的應(yīng)用[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（8）：29-31.

[4]丁昊，游潮，鄧琳，等.顱內(nèi)動脈瘤破裂出血后不同時機(jī)手術(shù)效果及再出血風(fēng)險[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2008，25（3）：324-326.

[5]Guo LM，Zhou HY，Xu JW，et al.Risk factors related to aneurysmal rebleeding[J].World Neurosurg，2011，76（3-4）：292-298.

[6]Bruder N，Rabinstein A.Cardiovascular and pulmonary complications of aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Neurocrit Care，2011，15（2）：257-269.

[7]Riordan J，Voegeli D.Prevention and treatment of pressure ulcers[J].Br J Nurs，2009，18（20）：20-27.

[8]Suarez JI，Tarr RW，Selman WR.Aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].N Engl J Med，2006，354（4）：387-396.

[9]馮華，唐衛(wèi)華.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的反思[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2011，36（12）：1259-1262.

[10]馮華，王憲榮，章翔，等.大鼠蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦局部血流量與血腦屏障動態(tài)變化[J].中華神經(jīng)外科雜志，2002，18（4）：242-245.

[11] Panezai S，Neiman ES，Andriola M，et al.A practical review and approach to poststroke seizures[J].Rev Neurol Dis，2011，8（1-2）：10-15.

[12]繆洪平，唐衛(wèi)華，陳志，等.破裂大腦中動脈動脈瘤的顯微手術(shù)治療[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（11）：644-646.

[13]Sehba FA，Pluta RM，Zhang JH.Metamorphosis of subarachnoid hemorrhage research：from delayed vasospasm to early brain injury[J].Mol Neurobiol，2011，43（1）：27-40.

[14]胡雁.正確認(rèn)識循證護(hù)理推動護(hù)理實踐發(fā)展[J].中華護(hù)理雜志，2005，40（9）：714-717.

編輯/蘇小梅