摘要：目的 探討閉合復(fù)位空心髓內(nèi)釘多平面鎖定技術(shù)在脛骨遠(yuǎn)端骨折治療中的臨床療效。方法 我院和中醫(yī)院自2010年1月～2012年12月應(yīng)用此方法治療脛骨遠(yuǎn)端骨折25例。結(jié)果 所有患者骨折均在8～12w愈合，平均愈合時(shí)間10w，優(yōu)良率達(dá)96%。結(jié)論 閉合復(fù)位空心髓內(nèi)釘多平面鎖定固定技術(shù)具有微創(chuàng)、內(nèi)固定牢靠、感染率低、骨折愈合率高、能早期下床活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：空心髓內(nèi)釘多平面鎖定技術(shù)；脛骨遠(yuǎn)端骨折

脛骨骨折是長(zhǎng)管狀骨中最常發(fā)生骨折的部位，約占全身骨折的8%～10%。脛骨中下交界處較細(xì)弱，是骨折的好發(fā)部位[1]。由于隨著損傷程度的增加，軟組織條件差，血供差，鋼板固定治療后感染、皮膚壞死、骨折延遲愈合及不愈合的發(fā)生率高，在臨床治療上比較棘手[2]。2010年1月～2012年12月高安市人民醫(yī)院骨科和市中醫(yī)院對(duì)有隨訪的25例患者，采用閉合復(fù)位空心髓內(nèi)釘多平面鎖定技術(shù)，取得較滿意的效果，其治療優(yōu)良率達(dá)96%。該術(shù)式具有創(chuàng)傷小，內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)可靠，感染率低、骨折愈合快，能早期下床活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)[3]，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組25例患者骨折部位均為脛骨遠(yuǎn)端。橫骨折9例，斜形骨折5例，螺旋形骨折5例，粉碎性骨折6例，其中有3例開(kāi)放性骨折（GustiloΙ1例，GustiloⅡ2例）。25例遠(yuǎn)端骨折均不累及關(guān)節(jié)。

1.2方法 所有患者都選擇硬膜外麻醉，取仰臥位。常規(guī)使用止血帶。于髕骨下緣，循脛骨干軸線取切口，顯露脛骨平臺(tái)前緣。選擇好進(jìn)針點(diǎn)，在保護(hù)好膝部皮膚后，用開(kāi)口器開(kāi)口，旋轉(zhuǎn)達(dá)髓腔，維持牽引中插入導(dǎo)針。在C臂機(jī)透視無(wú)誤后。循導(dǎo)針通過(guò)骨折端，用彈性髓腔擴(kuò)大器沿導(dǎo)針擴(kuò)髓至骨折遠(yuǎn)端。根據(jù)術(shù)前測(cè)量及擴(kuò)髓器大小，選擇長(zhǎng)度和直徑合適的髓內(nèi)針于體外試針無(wú)誤后，在牽引維持復(fù)位狀態(tài)下循導(dǎo)針將髓內(nèi)針插入至骨折遠(yuǎn)端。C臂機(jī)透視證實(shí)髓內(nèi)釘位置良好，骨折端復(fù)位滿意。然后鎖入遠(yuǎn)近端鎖釘，遠(yuǎn)端采用多平面鎖定技術(shù)，并裝入尾帽。

1.3術(shù)后處理 術(shù)中術(shù)后各使用抗生素一次預(yù)防感染，術(shù)后無(wú)需要外固定，術(shù)后疼痛緩解后即可進(jìn)行膝，踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，并在扶拐保護(hù)下指導(dǎo)不負(fù)重行走，有利于促進(jìn)消腫、預(yù)防栓塞。根據(jù)復(fù)查X線片骨折愈合情況，進(jìn)一步指導(dǎo)負(fù)重行走鍛煉。術(shù)后3個(gè)月若骨痂生長(zhǎng)不滿意，給予動(dòng)力化。

2 結(jié)果

本組病例手術(shù)時(shí)間控制在45～90min，出血不超過(guò)100ml?；颊呔@隨訪1年以上，傷口均一期愈合，無(wú)感染、斷釘，有1例開(kāi)放性骨折術(shù)后3個(gè)月時(shí)因骨痂生長(zhǎng)不滿意給予動(dòng)力化，18個(gè)月后骨性愈合。按Johner-Wruhs方法評(píng)定，優(yōu)20例，良4例，可1例。優(yōu)良率達(dá)96%。

3 討論

3.1多平面鎖定空心交鎖釘固定的優(yōu)點(diǎn) 空心交鎖髓內(nèi)釘具有傳統(tǒng)髓內(nèi)釘?shù)奶攸c(diǎn)，通過(guò)骨折的上下端多平面螺釘鎖定，最大限度地避免剪力、扭曲力等有害應(yīng)力，使骨折在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的環(huán)境中愈合，加速了骨折愈合時(shí)間[4]。空心交鎖髓內(nèi)釘創(chuàng)傷小，術(shù)中閉合穿釘操作較實(shí)心釘方便，通過(guò)導(dǎo)針引導(dǎo)，能較好減少術(shù)中因反復(fù)穿釘時(shí)對(duì)骨折端軟組織、骨膜血供的再次損傷，明顯優(yōu)于鋼板固定帶來(lái)的軟組織及骨膜的廣泛剝離、血供的破壞，從而提高骨折愈合率。同時(shí)由于髓內(nèi)釘屬于中心固定，同時(shí)采用多平面鎖定技術(shù)，使得固定可靠，能早期進(jìn)行關(guān)節(jié)鍛煉和下床活動(dòng)，不但能促進(jìn)消腫、預(yù)防栓塞，而且充分保護(hù)了關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)了骨折愈合。

3.2如何做到微創(chuàng)復(fù)位進(jìn)釘 對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端骨折，手術(shù)中要做到順利閉合穿釘，縮短手術(shù)時(shí)間，其實(shí)對(duì)手術(shù)醫(yī)師來(lái)說(shuō)是一種挑戰(zhàn)，手術(shù)醫(yī)師除要認(rèn)真的術(shù)前準(zhǔn)備，更要具備一定的操作經(jīng)驗(yàn)，否則不但做不到微創(chuàng)，反而會(huì)加重?fù)p傷。在對(duì)本組病例的手術(shù)中，我們從失敗中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，收到了不錯(cuò)的療效。我們的操作體會(huì)是：對(duì)于合并有腓骨骨折時(shí)，若腓骨骨折簡(jiǎn)單，可先行復(fù)位固定；若脛腓骨均為嚴(yán)重粉碎性骨折，我們?cè)趶?fù)位過(guò)程中會(huì)先用外支架行鋪助牽引固定，盡量恢復(fù)力線和對(duì)位，在C臂機(jī)引導(dǎo)下插入導(dǎo)針，在插導(dǎo)針時(shí)，若導(dǎo)針從后方穿出髓腔，未進(jìn)入遠(yuǎn)端髓腔，可將導(dǎo)針退出，將導(dǎo)針遠(yuǎn)端弧向前，再順著髓腔邊插邊探，過(guò)骨折端后導(dǎo)針遠(yuǎn)端頂在髓腔壁上，可確認(rèn)導(dǎo)針位置正確；對(duì)脛骨長(zhǎng)斜型或螺旋型骨折，先行牽引后術(shù)者經(jīng)皮通過(guò)手摸心會(huì)協(xié)助復(fù)位骨折端，再經(jīng)皮用大點(diǎn)狀鉗夾持固定后導(dǎo)入導(dǎo)針；對(duì)橫型骨折，先經(jīng)皮觸摸判斷骨折移位情況，在牽引下用點(diǎn)狀鉗夾持遠(yuǎn)端骨折端對(duì)位近端骨折端，隨后導(dǎo)入導(dǎo)針；對(duì)于經(jīng)努力仍無(wú)法順利閉合導(dǎo)入導(dǎo)針插入髓內(nèi)針時(shí)，我們也主張切一小口，盡量不破壞斷端骨膜能協(xié)助穿釘即可。在循導(dǎo)針穿釘?shù)倪^(guò)程中，有時(shí)會(huì)頂住遠(yuǎn)側(cè)斷端，在助手維持牽引密切配合下，術(shù)者可邊抖動(dòng)骨折斷端邊順勢(shì)插入髓內(nèi)釘。絕大部分骨折通過(guò)這些辦法都能達(dá)到滿意效果。但手術(shù)當(dāng)中不可過(guò)分的強(qiáng)調(diào)骨折的解剖復(fù)位，應(yīng)以恢復(fù)骨折對(duì)位、對(duì)線為目標(biāo)，否則反復(fù)操作過(guò)多，骨折端軟組織損傷過(guò)重，容易造成皮膚壞死和骨折不愈合。

3.3怎樣選擇靜態(tài)和動(dòng)態(tài)固定 對(duì)于髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端段骨折中，是否將靜態(tài)固定變成動(dòng)態(tài)固定在學(xué)術(shù)上有一些爭(zhēng)議[5]。我們的體會(huì)和做法是：對(duì)于所有骨折類型均行靜態(tài)固定，動(dòng)態(tài)觀察骨折端骨痂的生長(zhǎng)情況，若術(shù)后3個(gè)月拍片骨痂生長(zhǎng)不滿意的時(shí)候，我們均拔除近端的鎖釘，將靜態(tài)固定改為動(dòng)態(tài)固定。

3.4有關(guān)遠(yuǎn)端鎖定注意點(diǎn) 脛骨自上向下分為Ⅰ～Ⅵ區(qū)[6]，由于脛骨遠(yuǎn)端髓腔大，骨折線靠近遠(yuǎn)端，遠(yuǎn)端鎖釘鎖入不到位，遠(yuǎn)端容易擺動(dòng)，造成骨折端移位。以往要求脛骨遠(yuǎn)端骨折線需距踝關(guān)節(jié)面5cm以上才能使用髓內(nèi)釘固定，并要求遠(yuǎn)端加阻擋釘增加穩(wěn)定性。本組病例，通過(guò)使用多平面鎖定技術(shù)，使適應(yīng)癥擴(kuò)展至5cm以下，且無(wú)需阻擋釘，簡(jiǎn)化了操作，取得了良好效果。我們的體會(huì)：對(duì)于脛骨Ⅳ區(qū)偏下骨折，橫向鎖入帶全螺紋的鎖釘；對(duì)于Ⅴ區(qū)骨折和骨折線離關(guān)節(jié)面3.5cm部分Ⅵ區(qū)骨折，除橫向鎖入兩枚鎖釘外，應(yīng)采用多平面鎖定螺釘技術(shù)，可達(dá)有效固定。

總之，通過(guò)閉合復(fù)位空心髓內(nèi)釘多平面鎖定技術(shù)的治療手段大大降低了脛骨遠(yuǎn)端骨折骨不連的發(fā)生率，具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、內(nèi)固定牢靠、感染率低、骨折愈合率高、能早期下床活動(dòng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。取得了良好的臨床效果。

參考文獻(xiàn)：

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[5]胥少汀.實(shí)用骨科學(xué)[M].第4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：1050.

[6]羅先正.髓內(nèi)釘內(nèi)固定[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：183.

編輯/哈濤