摘要：目的 探討門診局麻疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)可行性和安全性。方法 2010年03月～2013年01月，在門診局麻下采用疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)，完成單側(cè)腹股溝疝修補術(shù)42例。其中斜疝41例（復(fù)發(fā)斜疝l例），直疝1例。結(jié)果 42例均順利完成手術(shù)，麻醉效果滿意。手術(shù)時間20～65 min，平均32 min。在院時間3～20 h，平均4.8 h。42例隨訪2～24個月，平均9.5月，無復(fù)發(fā)和睪丸萎縮。結(jié)論 門診局麻下疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)安全可靠，經(jīng)濟方便，適合Ⅱ～Ⅲ型單側(cè)腹股溝疝患者。

關(guān)鍵詞：門診；局部麻醉；無張力修補；疝修補術(shù)

無張力疝修補術(shù)自1997年在我國逐步開展以來[1]，已被廣大醫(yī)師和患者接受。無張力疝修補術(shù)與傳統(tǒng)疝修補方法和腹腔鏡疝修補術(shù)相比有很多優(yōu)勢。2010年3月～2013年1月，我院在門診局麻下完成疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)42例，效果滿意.

1 資料與方法

1.1一般資料 本組42例，均為男性。年齡24～73歲，平均53歲。病程0.5～12年，平均3.5年。42例均為單側(cè)腹股溝疝，其中斜疝41例（包括復(fù)發(fā)性斜疝l例），直疝1例。依據(jù)Nyhus l998年提出的分型標(biāo)準(zhǔn)[2]，Ⅱ型32例，ⅢA型6例，ⅢB型4例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ～Ⅲ型單側(cè)腹股溝疝。相對禁忌證：14歲以下兒童常發(fā)生嵌頓疝、巨大疝、凝血功能障礙、多系統(tǒng)合并癥等。

1.2方法

1.2.1局部麻醉方法 2%利多卡因30 ml+015%布比卡因10 ml+生理鹽水40 ml，在髂前上棘后上2 cm處注射成皮丘后垂直注藥于內(nèi)斜肌深部10ml，再退至皮下呈扇狀向上、內(nèi)、下方向注藥各5 ml；切開腹外斜肌腱膜前在筋膜下注藥10 ml，切開腱膜后在內(nèi)環(huán)附近注藥5～8 ml。

1.2.2手術(shù)方法 42例均采用美國Bard或德國Braun公司生產(chǎn)的錐形充填物和成型補片修補。平行腹股溝做斜切口3～4 cm，腹外斜肌切開后兩側(cè)分離與成型補片大小相當(dāng)，疝囊高位游離。補片固定采用“三針固定法”，小疝囊予以內(nèi)翻入腹腔，大疝囊保留3～4 cm處縫扎并離斷疝囊做成1個小疝囊。疝囊底與網(wǎng)塞補片頂縫合1針，將疝囊與網(wǎng)塞推入內(nèi)環(huán)口內(nèi)，囑患者咳嗽，網(wǎng)塞花瓣張開不露出腹橫肌腱弓為宜。精索下平片覆蓋恥骨結(jié)節(jié)1.5～2cm[3]，最下1針固定在恥骨結(jié)節(jié)外2 cm腹直肌鞘上，平整放置補片。魚尾狀開口處縫合1針，使與精索間僅通過1指尖為宜，尾端覆蓋內(nèi)環(huán)口平置于腹外斜肌腱膜下。

2 結(jié)果

42例手術(shù)均順利，麻醉效果滿意。手術(shù)時間20～65 min，平均32 min。術(shù)中未用其他鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后8例口服散利痛1～2片，所有患者口服抗生素3d。在院時間3～20 h，平均4.8 h；下床活動時間最短術(shù)后即下床步行，最長3 h。無切口感染、陰囊血腫、尿潴留等并發(fā)癥。42例隨訪2～24個月，平均9.5月，無復(fù)發(fā)和睪丸萎縮。

3 討論

傳統(tǒng)的疝修補術(shù)由于不符合腹股溝區(qū)解剖生理，術(shù)后恢復(fù)慢，復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥多（7%～12%）[4]。1986年，L ichtenstein首次提出無張力疝修補術(shù)（tension2free herniop lasty）的概念。由于無張力疝修補術(shù)符合解剖生理，手術(shù)簡單，創(chuàng)傷小，復(fù)發(fā)率低（≤1%）[5]，術(shù)后恢復(fù)快，逐漸取代傳統(tǒng)張力性疝修補術(shù)。但補片價格昂貴，住院治療費用高。本組42例均在門診局麻下完成手術(shù)，平均手術(shù)時間32 min，在院時間<24 h，治療費用僅為同期住院1/3～1/2，無1例復(fù)發(fā)，而且沒有脊髓麻醉和全身麻醉對全身血流動力學(xué)的影響和毒副作用。門診局麻疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)與住院手術(shù)比較，簡單方便，安全實惠。

3.1門診疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)的適應(yīng)證和相對禁忌證 由于門診設(shè)備不足、人員不固定、術(shù)后監(jiān)護及后續(xù)治療不連續(xù)、麻醉時間和范圍有限，手術(shù)適應(yīng)證相對嚴(yán)格。手術(shù)主要針對Ⅱ～Ⅲ型單側(cè)腹股溝疝，雙側(cè)疝可分次手術(shù)。操作相對簡單，出血少，時間短，便于術(shù)后處理。以下情況不宜門診手術(shù)：①14歲以下兒童腹股溝區(qū)發(fā)育不全，放置補片影響發(fā)育；②嵌頓疝可能需要進腹或腸切除；③巨大疝和滑疝操作費時、疝囊分離出血多，且受麻醉時間和用藥量限制；④多系統(tǒng)合并癥術(shù)后原病加重。我們體會在適當(dāng)增加門診監(jiān)護設(shè)備并有留觀病床的情況下（1d病房），手術(shù)指征可以放寬。

3.2手術(shù)操作技巧 麻醉是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。布比卡因維持時間長，使用時注意用藥量且不可注入血管內(nèi)；麻醉點準(zhǔn)確定位和注射深度的掌握是區(qū)域阻滯麻醉效果好壞的關(guān)鍵。術(shù)中切開腹外斜肌腱膜和分離兩側(cè)時應(yīng)與補片等大，盡量減少不必要的分離，防止術(shù)后出血、感染和囊腫形成。剝離疝囊要高位，便于還納入腹腔；盡量避免結(jié)扎疝囊，這樣疝囊頂與錐狀體縫合才能完全推入內(nèi)環(huán)。囑患者咳嗽，花瓣張開，由于腹壓存在，花瓣不能回縮，避免縫合花瓣損傷神經(jīng)或與腹橫筋膜縫合不確切。提起精索時，應(yīng)將精索外靜脈和生殖股神經(jīng)一并提起，這對預(yù)防術(shù)后神經(jīng)痛非常重要。游離腹橫肌腱弓淺面和腹股溝韌帶，使補片能平展地放置在精索后面，補片的長寬無須修剪，并覆蓋恥骨結(jié)節(jié)1.5～2 cm，固定在恥骨結(jié)節(jié)外2 cm腹直肌鞘上，而不是恥骨結(jié)節(jié)上，是防止術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵步驟。平片魚尾狀開口處縫合松緊以1指尖為宜；3針縫合足以固定補片。術(shù)者要有一定的疝手術(shù)經(jīng)驗，無菌操作嚴(yán)格、動作輕柔、止血徹底。

門診疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)，經(jīng)濟方便，安全可行，絕大多數(shù)疝患者可在門診完成治療，值得推廣。

參考文獻：

[1]馬頌章，李燕青.疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)[J].臨床外科雜志，1998，6（4）：234.

[2]馬頌章.無張力疝修補術(shù)的一些問題[J].中國實用外科雜志，2001，21（2）：67-68.

[3]Kark AE，Kurzer MN，Belsham PA.Three thousand one hundred seventy2five p rimary inguinal hernia repairs：advantages of ambulatory open mesh repair using local anesthesia[J].J Am Coll Surg，1998，186（4）：447-455.

[4]吳肇漢.無張力疝修補術(shù)-疝修補手術(shù)的新趨勢[J].中國實用外科雜志，2001，21（2）：65.

[5]侯利民，姜洪池.腹股溝疝的治療進展[J].中國實用外科雜志，2001，21（2）：113-115.

編輯/蘇小梅