摘要：目的 探討矢狀位椎體損傷范圍對(duì)胸腰椎骨折后路前中柱重建手術(shù)的影響，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。方法 據(jù)矢狀位椎體損傷范圍將140例胸腰椎骨折后路前中柱重建手術(shù)分為A組51例（單純性終板損傷），B組55例（終板損傷伴椎體部位爆裂，矢狀椎體損傷<60%），C組34例（終板損傷伴椎體廣泛爆裂骨折，矢狀面≥60%），對(duì)比手術(shù)情況以及預(yù)后。結(jié)果 B、C兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總輸血量高于A組，C組高于B組，B、C兩組術(shù)后引流量高于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A、B、C三組術(shù)后與去腰圍時(shí)，前緣高度比值、椎管容積、Cobb角、Frankel等級(jí)累計(jì)增加級(jí)數(shù)、固定物松動(dòng)斷裂率、腰部受限率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；C組下肢活動(dòng)能力減退率58.82%高于A組19.61%、B組23.64%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 后路前中柱重建手術(shù)治療胸腰椎骨折，恢復(fù)正常解剖位置效果較好，有助于保護(hù)椎體周圍神經(jīng)功能，但矢狀位椎體損傷范圍越大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越高，術(shù)后發(fā)生下肢活動(dòng)能力減退可能性越大。

關(guān)鍵詞：矢狀位椎體；損傷范圍；胸腰椎骨折；后路前中柱；重建手術(shù)

脊柱胸腰段因其獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)與生物力學(xué)特點(diǎn)，成為最易發(fā)生骨折的脊柱部位，且骨傷傷情多較重，其中約60%～80%為爆裂性骨折，爆裂性骨折中又有30%～60%合并脊髓神經(jīng)損傷，治療難度與風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。重建手術(shù)是治療胸腰椎骨折主要術(shù)式之一，但醫(yī)學(xué)界關(guān)于前、后路兩種手術(shù)術(shù)式指征的選擇仍存在諸多爭(zhēng)議。矢狀位椎體損傷范圍是評(píng)估骨折傷情的重要指標(biāo)，直接影響手術(shù)術(shù)式的選擇，本次研究就其對(duì)后路前中柱重建手術(shù)的影響進(jìn)行分析探討。

1資料與方法

1.1一般資料 篩選2008年4月～2012年7月因胸腰椎骨折脫位，至我院接受后路前中柱重建手術(shù)治療患者140例，其中男111例，女29例，年齡23～63歲，平均（45.2±5.1）歲。神經(jīng)功能Frankel標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：A級(jí)22例、B級(jí)30例、C級(jí)37例、D44例、E7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①爆裂性骨折；②CT/MRI 證實(shí)骨折周圍有神經(jīng)損傷，伴有神經(jīng)功能損傷癥狀，如腰痛與活動(dòng)受限，下肢肌力伴有不同程度減退；③臨床資料均完整；④均可獲得隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有既往脊椎病變與手術(shù)者；②TLiss評(píng)分≤4分。據(jù)CT/MRI提示矢狀位椎體損傷范圍將患者分為A組51例，單純性終板損傷，B組55例，終板損傷伴椎體部位爆裂，矢狀椎體損傷<60%，C組34例，終板損傷伴椎體廣泛爆裂骨折（矢狀面≥60%）。三組患者年齡、性別、致傷原因、損傷節(jié)段、送院并接受手術(shù)時(shí)間等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法 全身麻醉，患者取俯臥位，腰背后正中入路。據(jù)MRI/CT 診斷結(jié)果明確手術(shù)路徑，標(biāo)記暴露范圍，常規(guī)消毒皮膚準(zhǔn)備，切口入路，剝離椎旁肌肉等組織，明確骨折致傷椎體上下鄰椎，于受傷椎體雙側(cè)上關(guān)節(jié)突基底部入釘。

選擇型號(hào)合適的縱桿，據(jù)生理屈曲度進(jìn)行預(yù)處理，配制釘棒，撐開、臨時(shí)固定傷椎，給予椎管減壓，切除受傷椎體單側(cè)椎板，清除骨性占位，對(duì)脊髓與神經(jīng)根給予保護(hù)處理，采用直角鑿?fù)祈攺?fù)位，處理較大骨折快，清理相鄰椎體終板軟骨，透視骨折臨時(shí)復(fù)位情況，清除爆裂傷椎及其終板，取骼骨塊或鈦網(wǎng)置入填充，部分患者需處理上下椎間盤，取鈦網(wǎng)或肋骨植骨，以加壓器加壓，使填充物充分納入，安裝橫連桿，再次透視檢查復(fù)位情況，徹底清除血塊，清點(diǎn)器械，安置引流管，逐層縫合。

患者術(shù)后取仰臥位，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，配合脫水等治療2～3 d，48 h監(jiān)護(hù)，觀察記錄引流情況，量與性質(zhì)，及時(shí)拔除引流管。術(shù)后2 d可開展康復(fù)性訓(xùn)練，如肺功能鍛煉、下肢功能鍛煉，2 w可開展背肌訓(xùn)練，10～14 d可在護(hù)具或攙扶下下床活動(dòng)，佩戴3個(gè)月左右護(hù)具而后給予腰圍保護(hù)。

1.3觀察指標(biāo) ①手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)中并發(fā)癥；②術(shù)后：傷口引流量、早期并發(fā)癥；③其它指標(biāo)：Frankel分級(jí)與cobb's角變化，遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 資料數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 18.0軟件處理，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示計(jì)量資料，以數(shù)（n）與率（%）表示計(jì)數(shù)資料，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況 B兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總輸血量分別為（155±15）min、（718±189）ml、（240±225）mL高于A組（135±10）min、（513±111）mL、（115±100）ml，C組（254±44）min、（2200±557）mL、（928±190）ml高于B組，B、C兩組術(shù)后引流量分別為（247±110）mL、（237±118）mL高于A組（158±107）ml，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2解剖結(jié)構(gòu)變化 A組：術(shù)后與去腰圍時(shí)前緣高度比值（95.2±3.5）%、（98.1±4.44）%，椎管容積（98.1±4.3）%、（98.4±1.1）%，Cobb角（2.1±3.4）°、（2.1±2.6）°；B組：術(shù)后與去腰圍時(shí)前緣高度比值（95.0±4.9）%、（98.0±6.20）%，椎管容積（98.3±4.5）%、（98.4±1.5）%，Cobb角（2.0±3.1）°、（2.3±2.7）°；C組：術(shù)后與去腰圍時(shí)前緣高度比值（95.6±6.4）%、（98.0±6.2）%，椎管容積（98.4±3.5）%、（98.1±2.9）%，Cobb角（2.3±2.8）°、（3.4±2.8）°。三組術(shù)后與去腰圍時(shí)，前緣高度比值、椎管容積、Cobb角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 Frankel分級(jí)改善與并發(fā)癥情況 B、C三組Frankel等級(jí)累計(jì)增加級(jí)數(shù)分別為35、39、23級(jí)，固定物松動(dòng)斷裂率分別為1.96%、0.00%、0.00%，腰部受限率分別為5.88%、12.73%、11.76%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；C組下肢活動(dòng)能力減退率58、82%高于A組19.61%、B組23.64%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

后路前中柱重建治療胸腰椎骨折技術(shù)已基本成熟，采用物理重建方法恢復(fù)椎管容積，解除椎管對(duì)神經(jīng)的壓迫、挽救骨髓，維持脊椎及其周圍組織穩(wěn)定性[2]。本次研究中A、B、C三組解剖結(jié)構(gòu)均恢復(fù)至理想水平，F(xiàn)rankel等級(jí)均有不同程度增加，且三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示前中路重建術(shù)恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)與避免神經(jīng)功能損傷效果與矢狀面損傷程度無關(guān)，技術(shù)適應(yīng)證較廣。

值得注意的是，矢狀面損傷程度越重，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流、術(shù)中出血量、總輸血量水平越高，這可能與三組手術(shù)操作內(nèi)容不同有關(guān)。矢狀面損傷程度直接影響累及神經(jīng)系統(tǒng)范圍、清除與需保護(hù)范圍、植入骨大小、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短，決定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與難度。故，臨床上，矢狀面損傷程度越高，開展后路前中柱風(fēng)險(xiǎn)越大，對(duì)患者耐受要求越高。

C組術(shù)后下肢活動(dòng)能力減退率最高，主要可能原因有3：①術(shù)前傷情最重，除主要受累椎體外，其它椎體也可能壓迫周圍神經(jīng)；②內(nèi)固定僅可起到暫時(shí)性替代作用，骨重建空間越大，骨愈合越容易受到其它因素影響，內(nèi)固定與周圍骨質(zhì)融合難度也越高，骨愈合不佳影響內(nèi)固定物穩(wěn)定性，增加周圍神經(jīng)受壓迫風(fēng)險(xiǎn)；③后期恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，加之患者過于擔(dān)憂，康復(fù)鍛煉不及時(shí)[3]。

綜上所述：后路前中柱重建手術(shù)治療胸腰椎骨折適應(yīng)證較廣，有助于椎體恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，可有效保護(hù)椎體周圍神經(jīng)功能，但矢狀位椎體損傷范圍越大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越高，術(shù)后發(fā)生下肢活動(dòng)能力減退可能性越大，醫(yī)師應(yīng)酌情考慮應(yīng)用該術(shù)式，護(hù)士也應(yīng)調(diào)整護(hù)理重點(diǎn)。

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編輯/肖慧