妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是妊娠中晚期特有的并發(fā)癥，臨床上以皮膚瘙癢和黃疸為特征，主要危害胎兒，使圍生兒發(fā)病率和死亡率增高[1]。該病引起臨床工作者的高度重視2010年6月～2013年5月我科收治6例ICP患者，通過有效護理，輔以相應的治療，取得較為滿意的妊娠結(jié)局?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

在我科就診的6例ICP患者。年齡在22～28歲，平均年齡23.7歲，孕周34+3～41+2w，平均孕周37+6w，均為初產(chǎn)婦，其中剖宮產(chǎn)2例，自然分娩2例，治愈未分娩1例，治療好轉(zhuǎn)未分娩1例。孕婦入院后給予血清膽汁酸檢查，明確診斷。ICP診斷標準：①妊娠中晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢或伴有黃疸；②孕婦血清總膽汁酸升高>20umol/L；③妊娠是引起皮膚瘙癢即生化指標異常的唯一原因；④妊娠終止后癥狀消失，生化指標恢復正常[2]。治療措施是緩解癥狀，恢復肝功能，降低血膽汁酸水平，注意胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧并采取相應措施。一般左側(cè)臥位，氧氣吸入30min，Bid。藥物保肝，定期查肝功能、膽汁酸，了解病情。產(chǎn)科加強母兒監(jiān)護，及早發(fā)現(xiàn)隱形胎兒缺氧，適時終止妊娠，胎齡已達36w或胎肺已成熟，或胎兒窘迫，及時給與終止妊娠。結(jié)果通過醫(yī)護配合，及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫真相，選擇適當?shù)姆置鋾r機和分娩方式，做好充分的術(shù)前準備以及細致的術(shù)后護理，母兒狀況良好。

2 護理

ICP孕婦常因瘙癢而影響休息致使心情煩躁，擔心胎兒即新生兒預后而焦慮，同時有研究報道[3]，ICP患者羊水胎糞污染發(fā)生率為27.0～44.3%，胎死宮內(nèi)發(fā)生率為18～25‰，因此，必須加強孕婦健康教育，自我監(jiān)護，皮膚瘙癢的護理，做好新生兒搶救準備工作，預防并發(fā)癥發(fā)生。

2.1心理護理 由于孕婦擔心妊娠結(jié)局及藥物治療會影響胎兒正常發(fā)育或?qū)е绿夯?，再加上皮膚瘙癢影響休息心情煩躁，會產(chǎn)生緊張、焦慮，甚至恐懼的心理，護理人員應給與心理支持。

2.2加強基礎(chǔ)護理 患者入院時熱情接待，安置舒適的病室，保持病室安靜，溫度18°～20°，相對濕度50～60%。ICP孕婦由于膽汁存積于皮下，可刺激感覺神經(jīng)末梢，引起皮膚瘙癢而影響休息和睡眠[4]。修剪并磨平指甲，避免抓撓，加重瘙癢和皮膚損傷，可壓拍局部以減輕癢感，對于夜間瘙癢嚴重、有抓撓習慣的，必要時帶手套。禁用過熱的水洗浴，勿使用肥皂水擦洗，可用中藥外洗，祛風止癢，或用爐甘石洗劑涂擦。

2.3加強母兒監(jiān)護

2.3.1指導孕婦自我胎動監(jiān)測，產(chǎn)前檢查中，詳細詢問孕婦的自覺癥狀，詢問其家族史及前次妊娠情況。遺傳學研究發(fā)現(xiàn)，母親或姐妹中有ICP病史的婦女，ICP發(fā)病率明顯增加，符合孟德爾優(yōu)勢遺傳規(guī)律[5]。

2.3.2密切觀察胎心變化，患者入院后應密切關(guān)注胎心變化，測胎心1次/2h，常規(guī)用NST檢查，宮縮應急實驗（CST）。監(jiān)測胎心率的短期變化，預測胎兒宮內(nèi)窘迫，選擇合適的分娩方式。目前主張，孕34w后行NST檢查，并將基線胎心率變異消失作為預測ICP胎兒窘迫的指標。

2.3.3指導孕婦左側(cè)臥位，增加休息時間，改善胎盤循環(huán)。因左側(cè)臥位可以減輕子宮對腹主動脈、下腔靜脈的壓迫，有利于下腔靜脈回流，增加回心血量，改善子宮胎盤血供。同時，間隙吸氧2～3次/d，30min/次，可增加血氧含量，從而改善胎兒宮內(nèi)缺氧癥狀。

2.4分娩期的護理 ICP患者胎盤絨毛間隙狹窄，使得胎盤氧儲備力下降，一旦低于50%，特別是合并于較頻繁宮縮的情況下，胎兒很可能會因急性缺氧而發(fā)生宮內(nèi)窘迫，若處理不及時可至胎死宮內(nèi)[6]。母血膽汁酸水平過高，則會使胎盤對膽汁酸的轉(zhuǎn)運減少，胎兒體內(nèi)膽汁酸水平增高，胎兒腸蠕動增加，污染羊水，導致新生兒吸入性肺炎，新生兒窒息率增高，甚至胎死宮內(nèi)，因此，胎兒娩出前，必須做好相關(guān)搶救準備。做好新生兒窒息搶救的準備工作。

2.5防止產(chǎn)后出血的護理 ICP患者由于膽汁酸分泌不足，維生素吸收減少，使肝臟合成凝血因子減少，而導致產(chǎn)后出血。分娩前預防性應用維生素K1 10～20mg/d，這樣減少并防止產(chǎn)后出血。胎兒娩出后，及時應用縮宮素，以加強宮縮，防止產(chǎn)后出血。回病房后，護理人員應按摩產(chǎn)婦子宮1次/h，觀察子宮底的高度，評估子宮收縮情況，陰道留血的量、性狀及顏色。鼓勵產(chǎn)婦多飲水，產(chǎn)后4～6h內(nèi)督促產(chǎn)婦排尿防止尿潴留。本組病例觀察處理及時，無1例產(chǎn)后出血。

2.6新生兒護理 由于ICP患者娩出的新生兒早產(chǎn)率高，低體重兒較多，因此要特別注意新生兒保暖以及新生兒搶救工作，給予新生兒吸氧，提高氧含量。嚴密觀察生命體征變化及臍部包扎有無滲血。ICP孕婦消化道內(nèi)膽汁酸的沉積容易影響脂溶性維生素的吸收，特別是維生素K。維生素K的缺乏易引起胎兒凝血功能障礙，發(fā)生顱內(nèi)出血。因此，護理人員應遵醫(yī)囑給予新生兒維生素K1 5mg肌肉注射，1次/d，連續(xù)3d。

3 小結(jié)

據(jù)相關(guān)調(diào)查表明，在產(chǎn)前及孕檢中，對有瘙癢癥狀的孕婦重點關(guān)注，及時篩查出ICP患者，對ICP患者嚴密監(jiān)護胎兒宮內(nèi)情況，如發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)缺氧危及胎兒時，盡快剖宮產(chǎn)終止妊娠，從而改善ICP孕婦的圍生兒預后，降低妊娠風險，提高母嬰安全。

參考文獻：

[1]樂杰，主編.婦產(chǎn)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：101.

[2]黃寶琴，孫珂，陳琴，等.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者圍生期的監(jiān)測及護理[J].全科護理，2010，8（27）：2445-2446.

[3]劉凌芝，李麗君，李丹.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥不良圍生結(jié)局及影響因素[J].中國生育健康雜志，2004，15（5）：282-285.

[4]韓輝.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的胎兒監(jiān)護[J].河北醫(yī)藥，2008，30（8）：1191.

[5]樂杰，主編.婦產(chǎn)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：115.

[6]高錦蓮.循證護理在妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥護理干預中的應用[J].西部中醫(yī)藥，2011，24（10）.

編輯/哈濤