摘要：目的 探討外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉在高齡下肢骨科手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 將我院收治的64例需行下肢骨科手術(shù)的高齡患者隨機(jī)分為聯(lián)合組和對照組，各32例，對照組采用靜脈全麻，聯(lián)合組采用外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉。結(jié)果 在t1、t2時(shí)刻，兩組患者的SBP、DBP、HR均有所降低（P<0.05）；t2、t3時(shí)刻，對照組的HR明顯升高（P<0.05），對照組t3、t4時(shí)刻的SBP、DBP、HR均顯著高于聯(lián)合組（P<0.05）。聯(lián)合組的完全清醒時(shí)間、拔管時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間均顯著短于對照組（P<0.05）。結(jié)論 在高齡下肢骨科手術(shù)中，采用外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉，麻醉效果滿意，且對血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，是高齡手術(shù)患者的理想麻醉方式。

關(guān)鍵詞：下肢骨科手術(shù)；高齡患者；靜脈快通道麻醉；外周神經(jīng)阻滯麻醉

我院在高齡下肢骨科手術(shù)中，采用了外周神經(jīng)阻滯、靜脈快通道聯(lián)合麻醉方式，應(yīng)用效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院在2013年2月～2014年2月收治的64例需行下肢骨科手術(shù)的高齡患者作為研究對象，年齡75～88歲，平均（83.5±3.6）歲，體重43～74kg，平均（56.9±3.4）kg，ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級。疾病類型：膝關(guān)節(jié)置換12例，髖關(guān)節(jié)置換13例，股骨粗隆骨間骨折13例，股骨干骨折7例，股骨頸骨折19例。隨機(jī)將64例患者分為聯(lián)合組和對照組，每組32例，兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 聯(lián)合組采用外周神經(jīng)阻滯、靜脈快通道聯(lián)合麻醉：靜脈注射0.1mg順苯磺酸阿曲庫胺、1.0～1.5mg/kg丙泊酚、0.2～0.3μg/kg舒芬太尼、0.02mg/kg咪唑安定誘導(dǎo)麻醉，氣管插管后，調(diào)整為側(cè)臥位（患肢在上），屈膝屈髖，將Stimuplex穿刺針連接到神經(jīng)刺激器上，選擇L4向下3cm，旁側(cè)5cm處作為腰叢神經(jīng)阻滯穿刺點(diǎn)，選擇骼后上嵴與股骨大轉(zhuǎn)子連線中點(diǎn)垂直線同骶裂骨與股骨大轉(zhuǎn)子連線的交點(diǎn)，作為坐骨神經(jīng)阻滯穿刺點(diǎn)，以穿刺針刺入后，調(diào)節(jié)神經(jīng)刺激器，在0.2mA-0.3mA電流范圍內(nèi)，可引出足跖屈、背屈及股四頭肌搐顫后，說明穿刺針與神經(jīng)叢接近，推注70ml混合局麻液：羅哌卡因（35ml，0.75%）+氯普魯卡因（20ml，2.5%）+氯化鈉（15ml，0.9%），腰叢、坐骨神經(jīng)分別注入40ml、30ml混合液。以微量泵持續(xù)泵注瑞芬太尼（每分鐘0.05～0.80μg/kg）和丙泊酚（每分鐘60～100μg/kg）進(jìn)行全麻維持。在對肌肉層進(jìn)行縫合前，停止泵入。

對照組采用靜脈全麻：麻醉誘導(dǎo)方式與聯(lián)合組相同，微泵注射丙泊酚（每分鐘60～120μg/kg）+瑞芬太尼（每分鐘0.05～2.0μg/kg）維持麻醉，術(shù)中需間斷追加順苯磺酸阿曲庫胺。在對肌肉層進(jìn)行縫合前停用丙泊酚，包扎完成后停用瑞芬太尼。兩組患者均在患者恢復(fù)自主呼吸，潮氣量大于350ml，喚醒可睜眼、胎頭4s后，拔出氣管導(dǎo)管。

1.3觀察指標(biāo) 觀察各麻醉時(shí)刻（麻醉前t0、麻醉誘導(dǎo)后t1、氣管插管時(shí)t2、術(shù)中t3、拔管時(shí)t4）的SBP（收縮壓）、DBP（舒張壓）、HR（心率）變化；比較兩組患者的拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、完全清醒時(shí)間等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用軟件SPSS18.0對數(shù)據(jù)做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05說明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在t1、t2時(shí)刻，兩組患者的SBP、DBP、HR均有所降低（P<0.05）；t2、t3時(shí)刻，對照組的HR明顯升高（P<0.05），對照組t3、t4時(shí)刻的SBP、DBP、HR均顯著高于聯(lián)合組（P<0.05），見表1。

聯(lián)合組的完全清醒時(shí)間、拔管時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間均顯著短于對照組（P<0.05），見表2。

3 討論

隨著神經(jīng)刺激器定位技術(shù)在臨床應(yīng)用中的日益廣泛，讓外周神經(jīng)阻滯麻醉的阻滯效果、準(zhǔn)確性大為提高[1]。外周神經(jīng)阻滯麻醉具有禁忌癥少、適應(yīng)證廣、操作簡便、生理干預(yù)小、安全性高等優(yōu)點(diǎn)[2]。

靜脈快通道麻醉的麻醉藥物選用了瑞芬太尼和丙泊酚。但是該麻醉方式僅會(huì)對下丘腦投射系統(tǒng)、大腦皮層邊緣系統(tǒng)進(jìn)行抑制，無法對手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向交感神經(jīng)低級中樞傳導(dǎo)加以阻斷，會(huì)興奮交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，增加兒茶酚胺分泌[3]。外周神經(jīng)阻滯麻醉與靜脈快通道麻醉聯(lián)用，則能對手術(shù)區(qū)域神經(jīng)元興奮加以抑制，避免兒茶酚胺在血液中的濃度升高，從而有效保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[4]。

本次研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組在t1、t3、t4時(shí)刻的SBP、DBP、HR水平波動(dòng)不明顯，而對照組的SBP、DBP、HR水平變化則十分顯著。這表明神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈麻醉對血流動(dòng)力學(xué)的影響更小。研究還顯示聯(lián)合組的完全清醒時(shí)間、拔管時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間均顯著短于對照組（P<0.05）。表明聯(lián)合麻醉對呼吸的抑制作用較小，局麻藥清除速度較快，蘇醒時(shí)間更快。

總之，在高齡下肢骨科手術(shù)中，采用外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉，麻醉效果滿意，且對血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，是高齡手術(shù)患者的理想麻醉方式。

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編輯/蘇小梅