摘要：目的 探討外科拔甲術與硝酸咪康唑乳膏甲床外涂換藥治療甲真菌病的臨床療效觀察。方法 本組157例甲真菌病患者均采用外科拔甲術與硝酸咪康唑乳膏甲床外涂換藥，在拔甲術后24 h后開始暴露創(chuàng)面，每8 h用硝酸咪康唑乳膏于甲床外涂換藥1次，治療4 w后評定療效。結果 本組146例甲真菌病患者均治愈，另11例有效但因其它原因中途放棄或轉它院治療。治療時間為2～6 w，平均3 w。治療后甲床實驗室真菌檢查（-）。獲隨訪144例，隨訪時間10個月。甲真菌病復發(fā)9例，經再次治療后治愈。其余病例愈合后甲外觀修復正常。結論 采用外科拔甲術及硝酸咪康唑乳膏甲床局部外涂局部換藥，對甲真菌病的治療具有滿意的臨床療效，且價格便宜，毒副作用小，治療時間較短，療效滿意，安全可行，患者術后新甲外形美觀。值得在中低消費人群中推廣。

關鍵詞：外科拔甲術；硝酸咪康唑乳膏；局部外涂換藥

甲真菌病是由皮膚癬菌、酵母菌和非皮膚癬菌性絲狀真菌（霉菌）引起的指（趾）甲感染。僅由皮膚癬菌感染甲板引起的甲病稱為甲癬。甲癬俗稱\"灰指甲\"，中醫(yī)稱為雞爪風、油灰指甲等，多為手足癬日久蔓延，以致日不榮甲所 致[1]。是皮膚科常見疾病。病原菌根據(jù)菌落特點及大分生孢子的形態(tài)可將其分為3個屬：①小孢子菌屬；②毛癬菌屬；③表皮癬菌屬。根據(jù)皮膚癬菌在自然界的生態(tài)分布及寄生宿主的不同又可分為親人性、親動物性和親土性三類。皮膚癬菌是甲真菌病最常見的致病菌，在我國約占65%以上。酵母菌約占10%～30%，主要為念珠菌屬中的白色念珠菌。非皮膚癬菌性霉菌約占3%～12%，主要是短帚霉、鐮刀菌、枝頂孢、曲霉、柱頂孢和加拿大甲霉。近年來酵母菌和非皮膚癬菌的分離率似有上升的趨勢。嗜脂性酵母馬拉色菌也有報道[2]。甲真菌病在治療上十分棘手，原因在于甲板結構特殊，多數(shù)藥物難以滲透，單純外用藥物對于累及甲母質的甲真菌病效果不理想[3]。我院自2009年10月～2011年10月對157例甲真菌病患者采用外科拔甲術與硝酸咪康唑乳膏甲床外涂換藥，療效滿意?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 所有患者符合甲真菌病的診斷標準，均來自門診，本組157例，男84例，女73例，男女比為1.15∶1；年齡29～50歲，平均34歲；共197個指趾感染，指部有74個指甲感染，趾部有123個趾甲感染，指趾比為1∶1.66，其中手指以食指、中指為主，足以足拇指、足第二指為主。

1.2臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)依次為甲板增厚、甲下角質堆積、甲變色、甲分離、甲橫溝、甲破損、半甲及全甲破壞等[4]。在臨床上可分為：①遠端側緣甲下型；臨床上最常見的；②近端甲下型；多見于免疫功能有缺陷患者；③淺表白斑型；④甲板內型；我國少見；⑤全甲損毀型；為臨床上最嚴重的一型；⑥念珠菌性甲真菌病及甲溝炎；不多見；⑦非真菌性甲病繼發(fā)真菌感染；常見于銀屑病和外傷性甲病變[5]。

1.3實驗室檢查 用于檢查甲真菌病的方法較多，主要有直接鏡檢法、恒溫加熱溶甲法、培養(yǎng)法、病理學檢查法和電鏡掃描法等，常用的為前3種方法[6]；無論那種檢查均可見真菌陽性。

1.4方法

1.4.1拔甲術及藥物使用用1%利多卡因在指趾根部兩側行神經阻滯麻醉，用尖組織剪沿甲板下剝離（注意尖端朝向甲板端側，避免尖端朝向甲床，引起不必要的甲床損傷），拔除甲板；除去病甲后立即修理削平甲床，對甲床肥厚者用刀片剔除，以便日后長出外形美觀的新甲；拔甲后甲床用凡士林油紗布局部加壓止血包扎，24 h后暴露創(chuàng)面，并開始用硝酸咪康唑乳膏于甲床外涂換藥，每8 h外涂換藥1次，治療4 w后評定療效。但若有甲母質損傷應慎用手術拔甲，以免加重損傷。注意創(chuàng)面1 w內不沾水，以免引起其他細菌感染。

1.4.2全身治療積極治療原發(fā)病灶，在術前術后均可；在年齡≥34歲，我們不建議用口服藥物治療，因口服藥物多有毒副作用，且存在明顯的個體差異。在一項臨床研究中，只有52%的患者在醫(yī)生的指導下完成口服藥物治療，25%的患者認為已治愈而自行停止藥物治療；患者的依從性好壞又與甲真菌病治療療程較長、費用較高和對其危害性缺乏了解有一定關系[7]。

1.5療效判定標準、療效判定時間及甲床面真菌檢查療效標準：痊愈：病甲完全治愈，新生健康甲組織替代病變組織。顯效：病甲消退≥70%；好轉：病甲消退20%～69%；無效：病甲消退<20%。療效判定時間：指甲真菌病停藥后6個月，趾甲真菌病停藥后9個月。真菌檢查：真菌檢查（-）為痊愈，真菌檢查（+）為未愈。

2結果

本組146例甲真菌病患者均治愈，另11例有效但因其它原因中途放棄或轉它院治療。治療時間為2～6 w，平均3 w。治療后甲床實驗室真菌檢查（-）。獲隨訪144例，隨訪時間10個月。甲真菌病復發(fā)9例，經再次治療后治愈。其余病例愈合后甲外觀修復正常。

3討論

甲真菌病是皮膚科常見疾病。其中以皮膚癬菌最常見，在我國約占65%以上；酵母菌約占10%～30%；非皮膚癬菌性霉菌約占3%～12%；單純外用藥物對于累及甲母質的甲真菌病效果不理想，且失敗率較其他疾病來說明顯偏高。而目前治療本病的原則上只應用外用藥治療甲真菌病。

硝酸咪康唑乳膏為廣譜抗真菌藥，已廣泛應用與臨床。其作用機制是抑制真菌細胞膜的合成，以及影響其代謝過程，對皮膚癬菌、念珠菌等有抗菌作用，對某些革蘭陽性球菌也有一定療效。

通過我們對157例甲真菌病病例的療效觀察顯示，在拔除病甲后，外用2支左右硝酸咪康唑乳膏即可達到消滅甲床上的真菌，經真菌檢查未見復發(fā)，縮短了療程，為患者節(jié)約醫(yī)療費用。因此我們采用外科拔甲術及硝酸咪康唑乳膏甲床局部外涂換藥，對甲真菌病的治療具有滿意的臨床療效，且價格便宜，毒副作用小，治療時間較短，療效滿意，安全可行，患者術后甲外形美觀。值得在中低消費人群中推廣。

參考文獻：

[1]劉輔仁.實用皮膚科學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：329.

[2]金學洙，李若瑜，李春陽，等.甲真菌病診治指南（2008年版）[J].中華皮膚科雜志，2008，（12）.

[3]Tanuma H.Current topics in diagnosis and treatment of tinea unguiun in Japan[J].J Dermatol，1999，26：87-89.

[4]崔媛媛.磨甲術聯(lián)合外用藥物治療甲真菌病50例療效觀察[J].中華現(xiàn)代臨床護理學雜志，2009，4（2）：99.

[5]李若瑜.甲真菌病的診斷和治療進展[J].實用皮膚病學雜志，2013，6（2）：93.

[6]葉瑞興，邱秀梅，李志武，等.甲真菌病3種實驗室檢查方法的比較分析[J].實用醫(yī)學雜志，2006，22（13）：1571.

[7]包伶博，付少紅.甲真菌病臨床療效分析[J].中國中醫(yī)藥咨訊，2011，3（14）：242.

編輯/肖慧