摘要：外周靜脈穿刺置入中心靜脈（PICC）是指從外周靜脈進(jìn)行穿刺插管，導(dǎo)管尖端要在上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈與右心房的鏈接處，上靜脈管徑粗而且血流量大，可以迅速稀釋高濃度或刺激性強(qiáng)的化療藥物從而不損傷血管，故特別適用于行化療的患者。唯一允許護(hù)士操作的穿刺技術(shù)就是PICC，此技術(shù)操作簡(jiǎn)單，成功率高，保留時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥少，可以更好地保護(hù)血管，避免反復(fù)穿刺，但是因穿刺針粗，穿刺時(shí)存在疼痛、緊張引起血管痙攣問(wèn)題。為了解除送管中血管痙攣，我選擇了局部用藥的方法。從2013年5月～12月，我給69例腫瘤患者行PICC置管術(shù)?；颊呷恐霉艹晒?，穿刺時(shí)疼痛明顯減少，6例患者穿刺中痙攣立即解除，行大劑量化療后無(wú)1例發(fā)生藥物外滲及導(dǎo)管并發(fā)癥，保證化療順利完成。

關(guān)鍵詞：外周靜脈穿刺；中心靜脈

1導(dǎo)管的應(yīng)用指征

適應(yīng)征：①有缺乏血管通道傾向的患者；②須長(zhǎng)期靜脈輸液、反復(fù)輸血液制品的患者；③輸注刺激性藥物，如化療等；④輸注高滲性或粘稠性液體，如胃腸外營(yíng)養(yǎng)液、脂肪乳等。

禁忌癥：①缺乏外周靜脈通路（無(wú)合適的穿刺血管）；②穿刺部位有感染和損傷；③插管途徑有放療史，血栓形成史、外傷史、血管外科手術(shù)史；④接受乳腺癌根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)后患側(cè)；⑤丄腔靜脈綜合征；⑥有嚴(yán)重的出血性疾??；⑦患者順應(yīng)性差。

2 PICC置管術(shù)

用物：選用PICC穿刺包一套，處置包1個(gè)，無(wú)菌手套1副，肝素鹽水1瓶（含肝素100 U/mL），20 mL注射器1個(gè)，1 mL注射器1個(gè)，中單1個(gè)，小治療單3個(gè)。

進(jìn)行穿刺前所需的準(zhǔn)備工作：將操作的目的及過(guò)程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥給患者解釋清楚，取得合作?；颊呋蚣覍伲ㄎ腥耍┖炇鹬霉芡鈺?shū)。

2.1靜脈的選擇 因?yàn)橛冶垤o脈比左臂進(jìn)入上腔靜脈路徑短，所以首選右臂。貴要靜脈管徑粗，解剖結(jié)構(gòu)直，位置深，常作為首選穿刺靜脈，肘正中靜脈作為次選，頭靜脈表淺，雖暴露良好，但有分支，靜脈瓣相對(duì)較多，作為末選。選擇靜脈應(yīng)注意血管的彈性，以保證穿刺成功率。

2.2測(cè)量穿刺長(zhǎng)度 患者取去枕平臥位，穿刺處手臂外展90°角，頭轉(zhuǎn)45℃～60℃，防止導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)管尖端最終至胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下反折至第3肋間隙，一般長(zhǎng)度45～60 cm。

2.3選擇穿刺點(diǎn)位置 在肘下兩橫指處選擇預(yù)穿刺點(diǎn)。若穿刺進(jìn)處偏下，血管相對(duì)來(lái)說(shuō)比較細(xì)，就容易造成回流受阻，導(dǎo)管與血管之間的摩擦也會(huì)造成一系列并發(fā)癥；若進(jìn)針位置過(guò)上則容易破壞淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)。除此之外，位于上臂的靜脈有較多的靜脈瓣，不宜做穿刺點(diǎn)。

2.4穿刺方法 ①打開(kāi)穿刺包，常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)。戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌巾。將硅膠導(dǎo)管用生理鹽水沖洗。②重新確定靜脈的位置，以穿刺點(diǎn)為中心，用2%利多卡因0.2～0.3 mL局部麻醉后用帶可撕裂鞘的穿刺針進(jìn)行靜脈穿刺。穿刺時(shí)，以15°～30°角度在皮下潛行少許進(jìn)行穿刺，見(jiàn)回血后降低角度進(jìn)針0.5 cm，送套管鞘后囑患者松拳，放松止血帶，左手食指固定導(dǎo)入鞘避免移位，中指輕壓套管鞘尖端所處上端的血管上，減少血液流出，再退出針芯。③推送PICC導(dǎo)管進(jìn)入可撕裂鞘，當(dāng)導(dǎo)管尖端大約到達(dá)頭部位置時(shí)，讓患者把頭轉(zhuǎn)向插管的上肢方向，并將下顎貼在肩部以降低導(dǎo)管尖端誤入頸內(nèi)靜脈，動(dòng)作輕柔、均速、緩慢將導(dǎo)管送入上腔靜脈。④如發(fā)生痙攣，無(wú)法推送導(dǎo)管，則用稀釋好的硝酸甘油100 ug（1 mL）推注，稍等3～5 min后痙攣解除可繼續(xù)推送導(dǎo)管。⑤后退可撕裂鞘，抓住鞘兩邊的拉片，向兩側(cè)拉開(kāi)，直到可撕裂鞘全部被撕裂離開(kāi)PICC導(dǎo)管。⑥退進(jìn)導(dǎo)管到預(yù)定的位置，撤出導(dǎo)絲，應(yīng)常規(guī)接受胸片檢查，確定導(dǎo)管尖端位置。⑦連接好可來(lái)福接頭，用肝素生理鹽水20 mL沖洗管腔。⑧導(dǎo)管的固定：導(dǎo)管外翼緊貼皮膚，呈\"S\"型，穿刺點(diǎn)用無(wú)菌紗布覆蓋，外用10 cm×12 cm透明敷貼固定。用彈力繃帶包扎。⑨記錄：記錄穿刺的日期、時(shí)間、部位、導(dǎo)管置入深度、余露出的長(zhǎng)度。

3注意事項(xiàng)

穿刺置管過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，需要更換1次/w可來(lái)福接頭，穿刺部位要保持清潔干燥。更換無(wú)菌敷料要在進(jìn)行穿刺后第一個(gè)24 h進(jìn)行，此后更換敷料1次/w。進(jìn)行敷料的更換時(shí)，常選用碘伏消毒，用碘伏棉球以穿刺點(diǎn)為中心向外螺旋式消毒，范圍15～20 cm，共消毒3遍，出現(xiàn)敷料污染、脫落時(shí)隨時(shí)更換

3.1穿刺完成后要觀察穿刺點(diǎn)是否出現(xiàn)紅腫或血腫，有無(wú)出血，穿刺點(diǎn)上方有無(wú)線索狀發(fā)紅、發(fā)硬、水腫或疼痛，及時(shí)詢(xún)問(wèn)患者自覺(jué)癥狀，防止局部感染。

3.2妥善固定導(dǎo)管，觀察記錄導(dǎo)管長(zhǎng)度。要注意手臂活動(dòng)幅度不能過(guò)大或太劇烈，勿提過(guò)重的物品，防止導(dǎo)管脫落或斷裂；洗澡盡量使用淋浴，薄膜松動(dòng)要及時(shí)更換，以防止導(dǎo)管阻塞或置管處皮膚感染。

3.3為保持管道通暢，輸液前后應(yīng)用100 U/mL肝素鹽水20 mL封管。封管時(shí)不要抽回血，應(yīng)正壓封管，以免發(fā)生導(dǎo)管堵塞。如導(dǎo)管發(fā)生堵塞，可用10000 U/ml尿激酶溶栓劑反復(fù)回抽溶血，如不成功，可酌情拔管。

3.4嚴(yán)格觀察有無(wú)臨床感染征象，及時(shí)記錄體溫變化。如出現(xiàn)原因不明的發(fā)熱、白細(xì)胞增高等，排除其他原因，懷疑導(dǎo)管引起感染時(shí)應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，留取導(dǎo)管尖端做細(xì)菌培養(yǎng)。

4總結(jié)

總之，PICC置管為腫瘤化療患者提供了一種安全、有效、無(wú)痛的靜脈給藥途徑，減輕患者穿刺中的痛苦和用藥過(guò)程中患者的恐懼，顯著提高了患者的生活質(zhì)量。

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編輯/張燕