摘要：患者，男，55歲，因陳舊性心肌梗死入院，冠脈搭橋術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)共159次，使用胺碘酮、利多卡因等藥物效果欠佳，考慮為交感風(fēng)暴。予艾司洛爾靜脈微泵，終止了交感風(fēng)暴，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。對(duì)于交感風(fēng)暴的治療關(guān)鍵在于使用β受體阻滯劑及早終止心臟電風(fēng)暴，此類情況下使用β受體阻滯劑并不會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)惡化。

關(guān)鍵詞：艾司洛爾；交感風(fēng)暴；室性心動(dòng)過(guò)速

1臨床資料

患者男性，55歲，因\"反復(fù)胸悶2月\"于 2013年8月12日入院?；颊呓?個(gè)月來(lái)出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶不適，以活動(dòng)、情緒改變時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)3～5 min后能自行緩解，外院冠脈造影：左前降至近段閉塞，左回旋支彌漫狹窄（80%閉塞），為進(jìn)一步診治來(lái)我院就診?；颊哂懈哐獕翰∈?年，最高180/100 mmHg，2個(gè)月前開(kāi)始服用美托洛爾1片qd，卡托普利1片tid，血壓控制良好。

2檢查結(jié)果

入院體格檢查：體溫：37.1℃，脈搏：58次/min，呼吸：18次/min，血壓：110/72 mmHg，神志清，精神可，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音，心律齊，心臟各瓣膜區(qū)未及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)陰性。輔助檢查2013年8月12日心電圖：V1～V4導(dǎo)聯(lián)異常Q波；2013年8月13日心超：左室壁運(yùn)動(dòng)節(jié)段性異常伴左室心尖部室壁瘤形成，左室收縮功能稍減低（校正EF：47%），左心房增大，左室舒張功能減退；2013年8月13日查血清肌鈣蛋白Ⅰ測(cè)定：0.014。初步診斷：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；②高血壓病III級(jí)（極高危組）。

3診療過(guò)程

入院后予抗血小板，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，倍他樂(lè)克改善心肌重構(gòu)等治療。2013年8月19日15∶53體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)+室壁瘤縫閉術(shù)，術(shù)中見(jiàn)前降支近端已完全閉合，整支彌漫性病變，予取右小腿大隱靜脈序貫搭后降支、回旋支、鈍緣支、對(duì)角支，搭橋血管開(kāi)口升主動(dòng)脈，并縫閉左心室壁瘤，術(shù)后自動(dòng)復(fù)跳，復(fù)跳后出現(xiàn)持續(xù)低血壓、反復(fù)惡性心律失常，予藥物及心臟按摩等處理后逐漸恢復(fù)穩(wěn)定，22∶10送入外科監(jiān)護(hù)室。入科后患者心律迅速轉(zhuǎn)為尖端扭轉(zhuǎn)型室速，HR 151次/min，隨即退化為室顫，并伴有血壓下降至55/30 mmHg左右。立即予心肺復(fù)蘇，150 J雙向波除顫，腎上腺素1 mg靜推，患者心律短暫恢復(fù)竇律后又反復(fù)發(fā)作室速、室顫，多次予電除顫/電復(fù)律，并予利多卡因50 mg靜推后4 mg/min靜脈微泵維持，多巴酚丁胺、去甲腎上腺素及腎上腺素靜脈微泵維持強(qiáng)心升壓，碳酸氫鈉糾酸，補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，丙泊酚鎮(zhèn)靜等治療。但患者仍反復(fù)發(fā)作室速室顫，至8月20日凌晨1∶39予除顫/電復(fù)律治療共計(jì)80余次。1∶39停用利多卡因，予可達(dá)龍150mg靜推，室速發(fā)作無(wú)明顯改善，1∶41起予艾司洛爾100 ug/min/Kg微泵維持，室速發(fā)作次數(shù)開(kāi)始減少，1∶39～2∶25共除顫/電復(fù)律30次，2∶25予艾司洛爾150 ug/min/Kg微泵維持，2∶47～12∶00除顫/電復(fù)律19次。血管活性藥物逐漸減量。13：23停用艾司洛爾，16∶28再次發(fā)作室顫，除顫一次，17∶00用回艾司洛爾100 ug/min/Kg微泵維持。因患者少尿，16∶30起行床旁超濾。此后患者未再發(fā)惡性心律失常，8月26日轉(zhuǎn)回普通病房。

4討論

心室電風(fēng)暴又稱室速風(fēng)暴、交感風(fēng)暴、兒茶酚胺風(fēng)暴、ICD電風(fēng)暴、電風(fēng)暴。2006 年《室性心律失常的診療和SCD 預(yù)防指南》首次定義了心室電風(fēng)暴，指24 h 內(nèi)自發(fā)2次或2次以上伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速或室顫，通常需要緊急治療的臨床癥候群[1]。心室電交感風(fēng)主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病、非器質(zhì)性心臟病及遺傳性心律失常時(shí)。其促發(fā)因素為心肌缺血及心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、藥物影響、自主神經(jīng)的影響等[2]。

本病例有如下特點(diǎn)：①患者為中年男性，既往有陳舊性心梗病史；②患者于體外循環(huán)下行冠脈搭橋術(shù)，術(shù)后復(fù)跳后出現(xiàn)惡性心律失常、低血壓，picco監(jiān)測(cè)提示低心排；③患者術(shù)后應(yīng)用多種血管活性藥物；④電復(fù)律時(shí)患者意識(shí)處于清醒狀態(tài)，表現(xiàn)出痛苦貌，精神過(guò)度緊張，提示交感應(yīng)激性強(qiáng)；⑤先后使用利多卡因、胺碘酮等多種抗心律失常藥物，但反應(yīng)欠佳。綜上分析，本病例患者交感風(fēng)暴發(fā)生的基礎(chǔ)疾病為陳舊性心肌梗死，手術(shù)于體外循環(huán)條件下完成，且耗時(shí)較長(zhǎng)，可造成心肌受損、術(shù)后低心排，此外圍手術(shù)期間患者交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，造成大量?jī)翰璺影丰尫?，?dǎo)致鈣離子外流、鉀離子內(nèi)流，血管活性藥物的應(yīng)用進(jìn)一步增強(qiáng)了自主神經(jīng)張力，引起反復(fù)的室性心律失常。由于以上因素的持續(xù)存在，雖經(jīng)多種抗心律失常藥物治療，但因交感神經(jīng)興奮未得到根本抑制，故在短時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)作室速、室顫，表現(xiàn)為典型的交感風(fēng)暴，此時(shí)的根本治療是應(yīng)用β受體阻滯劑阻斷交感活性[3]。但患者同時(shí)存在低心排、低血壓，此時(shí)靜脈使用β受體阻滯劑有進(jìn)一步抑制心臟引起血壓下降的風(fēng)險(xiǎn)，故選用了起效時(shí)間短、達(dá)峰時(shí)間快、半衰期短的艾司洛爾，終止了交感風(fēng)暴，并未出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)惡化的不良后果。其原因?yàn)椋孩侔韭鍫柕乃幬锾攸c(diǎn)具有較高的安全性；②使用艾司洛爾抑制心律失常后血流動(dòng)力學(xué)障礙得到改善。

綜上所述，器質(zhì)性心臟病患者在手術(shù)應(yīng)激、兒茶酚胺類藥物應(yīng)用、交感神經(jīng)興奮等誘因下可發(fā)生心室電風(fēng)暴，其治療關(guān)鍵在于使用β受體阻滯劑及早終止心臟電風(fēng)暴，并合理使用鎮(zhèn)靜藥物、抗心律失常藥物，維持內(nèi)環(huán)境平衡。此類情況下使用β受體阻滯劑并不會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)惡化。

參考文獻(xiàn)：

[1]Zipes D P，Camm A J，Borggrefe M，et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients ventricular and the prevention of sudden cardiac death[J]. J Am Coll Cardiol，2006，48（5）：247-346.

[2]汪康平.心室電風(fēng)暴[J].臨床心電學(xué)雜志，2007，16（5）：395-399.

[3]Siddique A，Kowey PR.Sudden death secondary to cardiac arrhythmias：mechanisms and treatment strategies[j].Curr Opin Cardiol，2006，21（5）：517-525.

編輯/張燕