摘要：糖尿病足部病變是糖尿病患者常見的并發(fā)癥和最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，是由于糖尿病患者血管病變導(dǎo)致肢端缺血和周圍神經(jīng)病變而失去知覺，且足部并發(fā)感染，具有極大的致殘性，最終會(huì)導(dǎo)致潰瘍、截肢、和死亡[1]。據(jù)報(bào)道，我國(guó)糖尿病足發(fā)病率為0.9%～14.5%，截肢率為30%～75%，美國(guó)住院患者截肢手術(shù)中50%是糖尿病足患者[2，3]。因此，糖尿病足應(yīng)及時(shí)給予診斷，并積極的治療。對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行積極的控制血糖、抗感染、改善下肢循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行局部清創(chuàng)換藥，并進(jìn)行處理及衛(wèi)生宣教，取得效果明顯?，F(xiàn)對(duì)糖尿病足的診斷、治療、護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行闡述。

關(guān)鍵詞：糖尿病足；診斷；治療；護(hù)理

1 診斷

1.1病因 糖尿病足的病因是糖尿病所致的下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變與感染，糖尿病患者下肢遠(yuǎn)端潰瘍不是自發(fā)出現(xiàn)的，往往是多種因素相互作用的結(jié)果。20%～50%的糖尿病患者發(fā)生下肢神經(jīng)病變，可累及運(yùn)動(dòng)、感覺和自主神經(jīng)纖維，引起下肢疼痛或感覺麻木、缺失，是導(dǎo)致足部非自覺性創(chuàng)傷、潰瘍和神經(jīng)關(guān)節(jié)病的主要原因，同時(shí)交感神經(jīng)異常引起血管擴(kuò)張和汗液減少，易導(dǎo)致皮膚皸裂，同時(shí)會(huì)成為微生物侵入的途徑，進(jìn)而導(dǎo)致感染[4]。

1.2一般臨床表現(xiàn) 皮膚干燥、瘙癢、肢端涼、刺痛、灼痛、無(wú)汗、浮腫，常伴有色素斑和汗毛脫落；營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉萎縮、張力差；拓骨下陷、弓形足、槌狀趾、雞爪趾；、肢端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；肢端常有疼痛、麻木、感覺遲鈍或喪失、靜息痛；潰瘍、壞疽、壞死。

1.3分型 根據(jù)壞疽的臨床表現(xiàn)及性質(zhì)可分為干性壞疽、濕性壞疽及混合壞疽。

1.3.1干性壞疽 多發(fā)生在糖尿病患者肢端動(dòng)脈粥樣硬化，或動(dòng)脈血栓形成，而導(dǎo)致的血管狹窄或者阻塞，血流減少或者阻斷，但是靜脈血和淋巴回流是通暢的，局部缺血，組織液減少，從而導(dǎo)致的遠(yuǎn)端肢體缺血，而發(fā)生的干性壞死、壞疽、肢端變黑等。

1.3.2濕性壞疽 多發(fā)生在糖尿病患者遠(yuǎn)端肢體動(dòng)靜脈同時(shí)受阻，神經(jīng)病變和局部感染同時(shí)出現(xiàn)。局部常出現(xiàn)紅腫熱痛、功能障礙，嚴(yán)重者伴有或不伴有。

1.3.3混合壞疽 多發(fā)生糖尿病患者遠(yuǎn)端肢體某一部位動(dòng)脈和靜脈均受阻，同時(shí)具有干性壞疽和濕性壞疽的特性，一般病情較重，壞疽的面積較大，會(huì)波及肢端大部分或整組壞疽。

1.4臨床分級(jí) 根據(jù)糖尿病足病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，目前存在的分級(jí)分類系統(tǒng)包括Wagner分級(jí)系統(tǒng)（見表1）、Texas分級(jí)系統(tǒng)（見表2）等。

不同分級(jí)系統(tǒng)存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)，Wagner分級(jí)系統(tǒng)為常用經(jīng)典的分級(jí)方法，很好的描述了糖尿病足的范圍程度，但沒有體現(xiàn)糖尿病足的自然病程，很難區(qū)分壞疽是由缺血還是感染造成；美國(guó)Texas大學(xué)糖尿病足分類方法評(píng)估了潰瘍的深度、感染和缺血程度，考慮了病因與程度兩方面的因素。以上2種分級(jí)系統(tǒng)均被臨床證實(shí)是行之有效的，且得分越高，結(jié)局越差。

1.5輔助檢查

1.5.1實(shí)驗(yàn)室檢查 糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2h血糖；血象、血液流變；血脂、總膽固醇、甘油三酯、血漿蛋白、白蛋白；尿常規(guī)、尿糖、尿酮、尿微量蛋白測(cè)定、尿蛋白定量；壞疽部位分泌物細(xì)菌培養(yǎng)。

1.5.2踝肱指數(shù)（踝動(dòng)脈/肱動(dòng)脈血壓比值） 正常值為1.1～1.4，比值小于0.9為輕度缺血，0.5～0.7為中度跛行，0.3～0.5為嚴(yán)重缺血，可有缺血性靜息痛，小于0.3說(shuō)明隨時(shí)可能發(fā)生壞疽。

1.5.3經(jīng)皮氧分壓測(cè)定反映足部的微循環(huán)狀態(tài)，小于30mmHg提示血液供應(yīng)不足，易發(fā)生潰瘍，或是已經(jīng)發(fā)生潰瘍，但難以愈合。

1.5.4超聲彩色多普勒檢查 檢查下肢供血情況，以了解下肢血管病變程度。

1.5.5下肢體位實(shí)驗(yàn) 肢體下垂后可見足部逐漸呈紫紅色；抬高下肢45°時(shí)，一般在30～60s內(nèi)可見足部皮膚明顯蒼白；靜脈充盈時(shí)間在15s以上，說(shuō)明下肢供血明顯不足。

1.5.6周圍神經(jīng)檢查 多采用神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定、尼龍絲檢查、神經(jīng)電圖、肌電圖，來(lái)了解神經(jīng)病變及其病變程度，可早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者神經(jīng)病變90%以上，一般運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢15%～30%。

1.5.7微循環(huán)檢查 下肢微循環(huán)檢查一般在早期動(dòng)脈閉塞時(shí)血管袢頂擴(kuò)張，出現(xiàn)數(shù)目較多的螺旋狀血流。微血管血流停止時(shí)可判定有深靜脈阻塞。甲襞微循環(huán)異形血管袢以及袢頂淤血>30%，血流速度較慢或泥沙流，串珠樣斷流、袢珠樣斷流以及袢周有滲出或者出現(xiàn)較多的血斑，對(duì)診斷有極重要的價(jià)值。

1.5.8 64排CT下下肢血管造影能準(zhǔn)確了解各血管管腔內(nèi)的各種病變及病變程度。

1.5.9 X線檢查可了解肢端骨質(zhì)疏松、脫鈣、骨髓炎、骨質(zhì)破壞、骨關(guān)節(jié)病變等情況。

2 治療

2.1控制血糖、血壓及血脂治療糖尿病的并發(fā)癥，首先得控制血糖，而降糖依據(jù)患者的病程、體質(zhì)及其所患的并發(fā)癥、肝腎功能等來(lái)選擇合適的口服降糖藥物或針劑，胰島素為首選，同時(shí)給予糖尿病飲食，血糖控制良好的比血糖控制不良的糖尿病患者下肢截肢率會(huì)減少一半。血壓控制良好的可以延緩周圍血管的硬化和狹窄。控制血脂也可以延緩血管的粥樣硬化。

2.2病因治療 改善循環(huán)治療，使用微循環(huán)改善劑及血管擴(kuò)張劑，改善肢體循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合；營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，目前營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物沒有很好的藥物，甲鈷胺、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞核酸及蛋白質(zhì)合成，從而促進(jìn)軸索再生和髓鞘形成。

2.3控制感染 糖尿病足壞疽急性感染期給予抗感染治療是阻止糖尿病足發(fā)展的關(guān)鍵。

2.4壞疽局部的治療，清創(chuàng)換藥治療尿病足主要分為兩個(gè)階段的處理：感染期和修復(fù)期的創(chuàng)面處理。感染早期應(yīng)及時(shí)切開引流，這樣能減輕炎癥、緩解皮膚張力，能有效預(yù)防炎癥向深層組織發(fā)展。切開時(shí)應(yīng)取膿腫或波動(dòng)感最明顯處，盡量避開神經(jīng)和血管走行。對(duì)于已形成膿腫或蜂窩織炎的皮下組織感染，致病菌已侵入深部組織，造成嚴(yán)重感染，形成多發(fā)性或局灶性的小膿腫，必須切開引流，以防小膿腫融合成大膿腔，但應(yīng)避免過(guò)度沖洗和擠壓。適時(shí)清創(chuàng)，不能急躁的對(duì)糖尿病足采取過(guò)早的清創(chuàng)，以及所謂的\"徹底全面\"的清創(chuàng)，這往往起到的效果會(huì)事與愿違?，F(xiàn)主張分期分批清創(chuàng)，對(duì)已明確的壞死組織，給予及時(shí)清創(chuàng)；對(duì)于界限不清，難以確定組織是否壞死的部位給予暫時(shí)保留，隨著全身的基礎(chǔ)治療，有些沒有完全壞死的組織仍可以治愈，如果經(jīng)過(guò)數(shù)日的觀察，組織進(jìn)一步壞死，再清創(chuàng)也為時(shí)不晚。對(duì)于截肢或清創(chuàng)后的糖尿病足創(chuàng)面，不主張?jiān)缙诳p合。修復(fù)期的創(chuàng)面處理，可以采取多種手段促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)期的創(chuàng)面生長(zhǎng)。敷料既可以有助于感染期創(chuàng)面的滲液吸收，也可以促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)?，F(xiàn)常用的敷料有：傳統(tǒng)的非黏附或低黏附的敷料、新型的敷料，如水膠體敷料、銀離子敷料、藻酸鹽敷料等，現(xiàn)在越來(lái)越多的新型敷料用于糖尿病足的創(chuàng)面，但值得注意的是，敷料不是萬(wàn)能的，應(yīng)根據(jù)糖尿病足創(chuàng)面的不同分期和不同階段，來(lái)選擇適宜的。

近年來(lái)，隨著研究的深入，糖尿病足創(chuàng)面的臨床治療已經(jīng)提升到了分子創(chuàng)傷學(xué)及組織工程學(xué)的高度。生長(zhǎng)因子如重組人表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（EGF）、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）均已在臨床上應(yīng)用，可以促進(jìn)上皮組織及肉芽組織的生長(zhǎng)，而加速創(chuàng)面愈合?，F(xiàn)階段，已有對(duì)于重組人血小板衍生長(zhǎng)因子（rhPDGF2BB）以及組織工程皮膚對(duì)于糖尿病足創(chuàng)面的組織修復(fù)創(chuàng)面的臨床研究[6]。

2.5物理治療，局部減壓足部減壓是糖尿病足潰瘍的基本處理方法，通過(guò)積極有效的防治措施來(lái)預(yù)防高危足發(fā)展為潰瘍；對(duì)于以及發(fā)生的潰瘍，通過(guò)足部減壓，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少截肢或死亡的危險(xiǎn)。常用的減壓方法有：穿合適的鞋襪或治療鞋襪、拄拐杖、坐輪椅、避免負(fù)重行走、臥床休息等。

2.6支持和對(duì)癥治療 糖尿病足患者往往不會(huì)是只患有單一的糖尿病足，而是常有許多的并發(fā)癥，如冠心病、心力衰竭、高血壓、腎臟病變、感染、低蛋白血癥、貧血、水電解質(zhì)平衡紊亂、酮癥酸中毒等，應(yīng)根據(jù)具體癥狀給予具體處理。心力衰竭者給予抗心衰治療；高血壓患者給予降壓治療；腎臟病變者給予護(hù)腎治療；感染者，根據(jù)分泌物培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素給予抗感染治療；低蛋白血癥應(yīng)給予補(bǔ)充人血白蛋白或血漿對(duì)癥治療；貧血患者給予升血治療；水電解質(zhì)平橫紊亂、酮癥酸中毒者給予糾正水電解質(zhì)紊亂、酮癥酸中毒治療。通過(guò)支持對(duì)癥的方法改善全身的基本狀況，來(lái)為糖尿病足治療奠定基礎(chǔ)。

2.7干細(xì)胞移植 自體干細(xì)胞或臍血干細(xì)胞移植治療糖尿病足[7-8]，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道，我科這門技術(shù)也已經(jīng)開展了4年，已經(jīng)是一門比較成熟和大眾認(rèn)可的技術(shù)。干細(xì)胞移植主要是通過(guò)專業(yè)采集和分離后的自體骨髓干細(xì)胞、自體外周血干細(xì)胞或產(chǎn)婦無(wú)償捐獻(xiàn)的臍血干細(xì)胞，以肌肉注射的方式將干細(xì)胞注入局部缺血組織附近的肌肉內(nèi)，或者是以血管輸注的方式注入體內(nèi)，來(lái)促進(jìn)患處新生血管的生成以及誘導(dǎo)微血管進(jìn)入肢體的缺血區(qū)域，從而改善缺血區(qū)域的血供，來(lái)達(dá)到改善病情和治療的目的。

2.8高壓氧療法 高壓氧治療糖尿病足潰瘍能改善組織缺氧狀態(tài)，可以促進(jìn)潰瘍組織的愈合，加速愈合速度，降低截肢的風(fēng)險(xiǎn)，是預(yù)防糖尿病足措施中一個(gè)重要方面[9-10]。

3 糖尿病足的護(hù)理、健康教育與預(yù)防對(duì)糖尿病足患者而言相當(dāng)?shù)闹匾?/p>

3.1足部護(hù)理 ①堅(jiān)持每天檢查足部皮膚有無(wú)水泡、擦傷、裂口、潰瘍等，檢查局部皮膚有無(wú)紅腫及色澤變化；感覺有無(wú)異常，包括痛覺、觸覺、溫度覺、壓力覺等。我科對(duì)于0級(jí)糖尿病足患者給予中藥泡腳：當(dāng)歸、雞血藤、桃仁、威靈仙、紅花、桂枝、花椒、川牛膝等各20g加水3000ml，浸泡15min，高火煮沸后文火煮20min，待水溫降至37°～40°時(shí)泡腳20～30min，1次/d，10d為1療程，效果良好。也曾有報(bào)道，中藥泡腳預(yù)防糖尿病足效果良好[11]；②選用舒適的鞋襪，宜選用圓頭、厚底鞋，如運(yùn)動(dòng)鞋、膠底鞋，最好穿經(jīng)常穿的舊鞋，如穿新鞋，則應(yīng)短時(shí)間試穿，然后逐漸延長(zhǎng)試穿時(shí)間，穿鞋前檢查鞋內(nèi)有無(wú)異物，不赤腳穿鞋，不穿夾腳的鞋，不穿露腳趾的鞋；選用舒適寬松的棉質(zhì)襪子，每天更換；③每天溫水泡腳，溫度宜控制在37°～40°，時(shí)間宜控制在5～10min，保持足部清潔、干燥，使用柔軟的棉質(zhì)毛巾擦干足部，特別是趾縫之間的水分，干燥時(shí)涂潤(rùn)膚霜，但不要涂在足趾間，每天洗腳后按摩雙足；④盡量避免外傷、燙傷，處理好雞眼、胼胝等，最好不要自行處理，請(qǐng)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員處理。

3.2飲食護(hù)理 糖尿病患者，不論病情輕重，都應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持嚴(yán)格控制飲食，飲食控制是糖尿病的基礎(chǔ)治療。三餐應(yīng)定時(shí)定量，合理安排，每日所需總熱量及營(yíng)養(yǎng)成分應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)個(gè)體的年齡、性別、體重和勞動(dòng)強(qiáng)度來(lái)計(jì)算，副食也應(yīng)算在總熱量?jī)?nèi)，三餐可分為1/5、2/5、2/5，或也可按四餐分為1/7、2/7、2/7、2/7?；颊呖啥噙M(jìn)食含纖維素的新鮮蔬菜、水果；少吃含脂肪、膽固醇高的動(dòng)物油脂、內(nèi)臟；少吃高淀粉食物，如土豆、藕等；少吃含糖高的食物，如糖果、含糖飲料等；控制鹽的攝入，少吃或不吃腌制食物；為保證氨基酸的攝入，要求動(dòng)物性蛋白占1/3，腎功能不全者，應(yīng)根據(jù)病情控制蛋白質(zhì)的攝入。不宜隨意增減飯量，保持血糖穩(wěn)定，積極控制糖尿病[12]。

3.3改善足部循環(huán) 糖尿病足患者除給予藥物治療改善循環(huán)、及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)外，同時(shí)應(yīng)教會(huì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男⊥群妥悴窟\(yùn)動(dòng)30～60min/d，如甩腿運(yùn)動(dòng)、下蹲運(yùn)動(dòng)、提腳跟-腳尖運(yùn)動(dòng)，平時(shí)可適當(dāng)抬高患肢，或采用下肢抬高-放平-下垂交替的方法，均可改善下肢循環(huán)，改善缺血癥狀，但注意避免足部損傷，每天進(jìn)行足部護(hù)理和按摩。

3.4健康教育 糖尿病知識(shí)的健康教育可提高糖尿病患者對(duì)糖尿病知識(shí)的掌握，提高自我管理能力，改善患者的不良生活習(xí)慣，提高自控能力和遵醫(yī)行為，可使糖尿病患者有效的控制異常代謝，對(duì)糖尿病患者預(yù)防糖尿病足的發(fā)生有著重要的作用。糖尿病患者的健康教育應(yīng)貫穿于預(yù)防、醫(yī)療及護(hù)理工作的全過(guò)程，必須持之以恒，以求長(zhǎng)期穩(wěn)定的代謝控制。

3.5心理護(hù)理 糖尿病是一種慢性代謝性疾病，大多糖尿病患者已有多年的糖尿病史，其預(yù)后差、治療困難，使其家庭背上沉重的負(fù)擔(dān)，患者難免會(huì)產(chǎn)生負(fù)面情緒、焦慮、憂慮等心理問(wèn)題，這會(huì)加重血糖升高，從而影響傷口愈合[13]，因此應(yīng)多關(guān)注糖尿病足患者的情緒反應(yīng)，針對(duì)患者的年齡、性別、文化程度、宗教信仰、生活習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)條件，對(duì)患者進(jìn)行解釋，鼓勵(lì)其保持積極的生活態(tài)度，保持舒暢的心情，鼓勵(lì)多參加糖尿病友協(xié)會(huì)，使其恢復(fù)信心，發(fā)揮治療的主動(dòng)性。

4 小結(jié)

近年來(lái)，糖尿病足的診斷、治療及護(hù)理都有了很大的進(jìn)展，為廣大的糖尿病足患者縮短了病程，大大降低了糖尿病足的致殘率，提高了患者的生活質(zhì)量。但同時(shí)，糖尿病足的痊愈率并未達(dá)到100%，因此，我們還需進(jìn)一步研究探討，讓患者充分認(rèn)識(shí)糖尿病足預(yù)防的重要性；提高對(duì)糖尿病足的治診療水平，盡量預(yù)防截肢，改善原本低質(zhì)量的生活。

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編輯/哈濤