摘要：目的 探討經(jīng)肛門鏡下開環(huán)式微創(chuàng)痔上粘膜切除吻合術（Tissue-Selecting Therapy StaplerTST）的臨床效果。方法 在2009年9月～2014年4月我院治療內(nèi)痔的患者中，用TST手術治療Ⅱ～Ⅲ度痔病20例的臨床資料，分析TST手術的治療方法。結(jié)果 手術時間30～50min，平均42 min。大部分患者脫出的內(nèi)痔、粘膜及皮贅立即回縮到肛管內(nèi)，便血癥狀立即消失，術后2d患者均能下床活動，患者5～7d后出院。結(jié)論 TST手術對于Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔的治療效果明顯，屬于一種安全、有效的微創(chuàng)療法。

關鍵詞：TST；內(nèi)痔；開環(huán)式微創(chuàng)痔上粘膜切除吻合術；Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔

目前針對Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔的治療方法非常多，隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，治療內(nèi)痔的微創(chuàng)型手術也越來越多，但各種微創(chuàng)型手術都存在不同程度的并發(fā)癥，經(jīng)肛門鏡下開環(huán)式微創(chuàng)痔上粘膜切除吻合術（Tissue-Selecting Therapy StaplerTST）作為內(nèi)痔微創(chuàng)手術中的一種，可以選擇性的切除吻合痔上的粘膜，盡量做到減小創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥的發(fā)病率。我院針對2009年9月～2014年4月使用TST手術治療，Ⅱ～Ⅲ度痔瘡20病例進行分析發(fā)現(xiàn)，TST手術治療內(nèi)痔效果明顯，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組共20病例，均為2009年9月～2014年4月我院治療Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔患者。男12例，女8例，年齡22～56歲，平局年齡（44.2±10.1）歲，病程1～30年。

1.2診斷標準參照《痔診斷暫行標準》中將內(nèi)痔分為四度。

Ⅰ度診斷標準：便時滴血或者是噴射狀出血，便后自動停止出血，無痔脫出。

Ⅱ度診斷標準：經(jīng)常性便血，有痔脫出，便后自行還納。

Ⅲ度診斷標準：偶有便血情況，過度疲勞、咳嗽、久站會脫出，無法自行還納。

1.3方法

1.3.1術前準備 ①為確保診斷及治療的均衡性，本次20病例的診斷與治療均為同一醫(yī)生完成。②選擇TST手術治療的患者需排除妊娠婦女、兒童、盆腔腫瘤、血糖血脂高、高血壓、粘膜水腫、環(huán)形痔脫垂、粘膜脫垂者。③術前檢查內(nèi)容包括實驗室檢查和病史基礎上的相關檢查，實驗室檢查包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖血脂、心電圖、凝血功能等。病史基礎上進行肛門指檢和肛門鏡檢查。④術前8h禁飲食，手術前2h進行灌腸、備皮，患者注意會陰部衛(wèi)生；準備寬松內(nèi)褲、坐盆、毛巾、衛(wèi)生紙，術后使用。手術前30min射100mg苯巴比妥和0.5mg阿托品。

1.3.2手術器械 TST33-T80吻合器，單開口、兩開口、三開口的肛門鏡，肛管擴張器，肛鏡縫合器，擴肛器導管。

1.3.3手術操作方法 ①所有病例均使用腰麻，患者采用膀胱截石位，使用0.5%碘伏進行手術范圍內(nèi)的效度，以及肛門周圍皮膚消毒，鋪無菌巾，在直腸上段塞入碘伏紗布，確保手術區(qū)域內(nèi)的清潔。②根據(jù)痣核數(shù)量來選擇肛門鏡，一個痣核選擇單開口肛門鏡，兩個痣核選擇雙開口肛門鏡，三個痣核選擇三開口肛門鏡。③使用擴肛器擴肛四指，選擇合適的肛門鏡插入以后，窗口正對將要切除的痔上粘膜，在適當?shù)奈恢每p合一針來固定肛門鏡。單個痣核和兩個痣核選擇粘膜下縫合引線牽引，三個痣核選擇分段性荷包縫合的方法。所有的縫合為了避免傷及肌層，都選擇在粘膜下層進行。④將吻合器逆時針旋開，并將其頭部插入擴肛器后，將縫線從吻合器中引出，保持牽引，順時針旋緊吻合器以后，吻合器的釘槽內(nèi)出現(xiàn)脫垂的直腸粘膜，此時觀察吻合器的指示已經(jīng)進入了擊發(fā)范圍，排除縫合陰道后壁的隱患后，就可進行擊發(fā)，完成整個切割和吻合的過程。需要注意的是擊發(fā)的時候要用力干脆，避免因為力度不夠造成吻合不完全，從而出血，并且在完成激發(fā)以后要關閉吻合器30s壓迫止血。將吻合器拔出以后，剪斷縫合線，對凸起部位進行雙重結(jié)扎，將切除的標本送病理檢驗。

1.4術后處理 手術以后1d可以進半流食，盡量不引用牛奶，避免引發(fā)乳糖不耐受，24h內(nèi)盡量不排便，促進上口愈合。使用靜脈補液，博阿正750～1000ml的抗生素和止血藥物來幫助上口愈合。部分患者在術后會有疼痛感，可以通過熱敷小腹來或口服雙氯芬酸鈉，老年人留置尿管在第2d拔出。手術后第1d晚使用排便藥物，保持大便暢通，以免因為大便困難導致肛門吻合口水腫，注意會陰部的清潔，避免細菌感染。

1.5療效標準 《中醫(yī)病癥診斷療效標準》中規(guī)定的痊愈狀態(tài)為所有癥狀消失。癥狀有較明顯的改善，痔瘡范圍縮小，此種情況為好轉(zhuǎn)。如術后癥狀依舊明顯，且跟手術前無明顯變化則判定為無效。

2結(jié)果

20病例手術時間30～50min，平均42 min。大部分患者脫出的內(nèi)痔、粘膜及皮贅立即回縮到肛管內(nèi)，便血癥狀立即消失，術后2d患者均能下床活動，患者5～7d后出院。

3討論

肛腸外科的手術醫(yī)師所最求的目標是手術安全、復發(fā)率低、并發(fā)癥相對少。肛墊下移的理論早在1975年就已經(jīng)出現(xiàn)，該學說認為肛墊的構成包括肛管內(nèi)的粘膜、血管、纖維，而這些構成肛墊的正常組成部分發(fā)生病理學改變或者移位、異常等情況時，才會出現(xiàn)現(xiàn)在的\"痔病\"。TST微創(chuàng)手術是繼PPH術之后出現(xiàn)的一種運用中醫(yī)分段齒形結(jié)扎術來治療內(nèi)痔的微創(chuàng)手術，它的出現(xiàn)彌補了PPH術易復發(fā)、脫垂、出血等不良并發(fā)癥，對于痣病的治療充分體現(xiàn)了現(xiàn)代治療意識的提高，對于無癥狀的痣病無需治療，對于有癥狀的痣病其手術的目的在于緩解癥狀而不是一味的切除，因此也從根源上彌補了以往手術所帶來的并發(fā)癥頻發(fā)的現(xiàn)象。

從20病例的治療過程中不難發(fā)現(xiàn)，TST具有四大典型的優(yōu)勢，首先在定位上更加的精確，通過專用的肛門鏡來確定脫垂的粘膜，做到了定位精密準確，在手術中可以提高成功率和準確率，同時可以有選擇的切除脫垂的痔上粘膜，減少以往傳統(tǒng)手術帶來的大創(chuàng)傷，因創(chuàng)傷較小，一般患者可以在2d下地行走，5～7d即可出院。其次TST術改變了以往傳統(tǒng)手術在肛墊區(qū)的操作，該區(qū)域神經(jīng)控制導致的疼痛敏感，使患者承受劇烈疼痛，TST術選擇在不受神經(jīng)控制的直腸粘膜區(qū)域進行手術，因此疼痛感較小，術后無需止痛泵的情況下疼痛感也明顯輕于傳統(tǒng)痣瘡手術。再者使用TST術治療內(nèi)痔其安全性較高，因手術過程在直腸粘膜區(qū)進行，不會破壞肛墊的勝利功能，也就避免了肛門狹窄、失禁等并發(fā)癥。最后TST術的恢復時間較短，一般在術后的5～7d就可以恢復出院，實現(xiàn)了微創(chuàng)手術的隨治隨走，成為了門診手術中一員。

TST術雖然優(yōu)勢眾多，但由于在國內(nèi)推行時間較短，對此項技術的觀察病例也較少，因此患者對于該種手術依舊存在觀望的狀態(tài)，但是隨著人們對于痣病的認識不斷提高，對于現(xiàn)代醫(yī)學技術在痣病的應用的認可程度不斷提高，TST微創(chuàng)手術，在治療痣病的領域中，一定會憑借其創(chuàng)傷小、治療時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢更好的為痣病患者提供治療服務。

參考文獻：

[1]吳莉娟.改良TST術治療混合痔的臨床療效觀察[D].成都中醫(yī)藥大學，2013.

[2]閆露菲，肖瑩，宋微，劉瑩，馬寶.選擇性吻合器痔切除術手術配合與手術操作體會[A].中華護理學會.中華護理學會第16屆全國手術室護理學術交流會議論文匯編（下冊）[C].中華護理學會：，2012：2.

[3]白麗，李艷羽.TST手術治療痔的圍術期護理[J].結(jié)直腸肛門外科，2011，02：121-123.

[4]劉安文，陳小嵐，鄭凱，徐敏，楊峰，馬翔.開環(huán)式微創(chuàng)痔上粘膜切除吻合術（TST術）與Milligan-Morgan術治療痔病療效及術后并發(fā)癥對比[J].湖南師范大學學報（醫(yī)學版），2012，04：36-39.

[5]張智偉，王宇光.評價開環(huán)式微創(chuàng)痔上黏膜切除吻合術治療痔的圍術期護理[J].中國保健營養(yǎng)，2013，07：1887.編輯/許言