摘 要：目的：分析法醫(yī)鑒定外傷性脾破裂中CT的應(yīng)用價(jià)值。方法：隨機(jī)選取30例外傷性脾破裂傷者，法醫(yī)鑒定時(shí)采用腹部CT檢查，分析CT診斷結(jié)果。結(jié)果：21例傷者脾臟周圍存在周新月形等低高密度混雜影，6例傷者脾臟周圍光滑，10例傷者脾臟邊緣受壓顯著。增強(qiáng)后正常脾臟強(qiáng)化明顯，20例傷者脾破裂組織及血腫不強(qiáng)化脾內(nèi)見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)類圓形高密度影，4例傷者脾實(shí)質(zhì)間條線形低密度影，4例傷者脾內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則形低密度影；同時(shí)23例傷者伴脾周積血。2例脾內(nèi)血腫傷者脾臟外形結(jié)構(gòu)正常，CT平掃脾內(nèi)低密度影，增強(qiáng)掃描后發(fā)現(xiàn)為脾內(nèi)血腫；4例傷者經(jīng)CT平掃顯示脾臟外形增大，密度均等，經(jīng)增強(qiáng)掃描證實(shí)為包膜下出血。結(jié)論：在法醫(yī)鑒定中，采用CT診斷外傷性脾破裂具有較高的確診率，可充分顯示血腫范圍，明確脾破裂分型，應(yīng)用價(jià)值顯著。

關(guān)鍵詞：法醫(yī)鑒定；外傷性脾破裂；CT

脾臟是人體最大的淋巴結(jié)器官，血運(yùn)豐富，質(zhì)地脆弱，在受到外傷后極易造成脾臟損傷[1]，發(fā)生破裂、血腫等癥狀。當(dāng)腹部受到暴力后易導(dǎo)致脾破裂，嚴(yán)重者甚至死亡。CT快速、無(wú)創(chuàng)，能夠及時(shí)明確顯示病變位置，及時(shí)為治療提供必要的參考依據(jù)。本文主要是對(duì)法醫(yī)鑒定中，CT在外傷性脾破裂中診斷價(jià)值進(jìn)行分析，總結(jié)CT診斷結(jié)果，以此為今后法醫(yī)鑒定提供合理的參考經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組30例外傷性脾破裂傷者均于2013年4月-2014年2月通過(guò)法醫(yī)鑒定CT診斷，男性傷者18例，女性傷者12例；年齡最小18歲，最大55歲，平均年齡（34.7±3.6）歲；傷者均于傷后24h內(nèi)接受檢查；擊傷10例，踢傷8例，交通傷8例，摔傷4例；患者先行B超檢查，21例確診為脾破裂；9例疑似為脾破裂；傷者均知情本次研究，并簽署了研究同意書(shū)。

1.2方法

根據(jù)傷者提供的B超信息、病歷材料，詢問(wèn)傷者致傷原因、經(jīng)過(guò)和方式，實(shí)施查體。

使用西門子64排螺旋CT，掃描層厚10mm，層間距10mm，傷者行仰臥位，橫斷面平掃；9例患者增強(qiáng)掃描，調(diào)整參數(shù)，掃描層厚5-8mm，層間距4-7mm，矩陣512×512，使用碘海醇增強(qiáng)掃描造影劑，注射100mL劑量，注射速率2mL/s。傷者均接受全腹部掃描。

2 結(jié)果

外傷性脾破裂的CT表現(xiàn)

2.1脾臟的CT表現(xiàn)

通過(guò)CT圖像顯示，21例傷者脾臟周圍存在周新月形等低高密度混雜影，3例傷者脾臟周圍光滑，10例傷者脾臟邊緣受壓顯著。增強(qiáng)后正常脾臟強(qiáng)化明顯，20例傷者脾破裂組織及血腫不強(qiáng)化脾內(nèi)見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)類圓形高密度影，4例傷者脾實(shí)質(zhì)間條線形低密度影，4例傷者脾內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則形低密度影；同時(shí)23例傷者伴脾周積血。

2.2脾臟周圍組織損傷的CT表現(xiàn)

在CT診斷脾臟周圍組織損傷時(shí)，主要表現(xiàn)為肝腎隱窩，結(jié)腸旁溝內(nèi)血液密度影；7例傷者伴肝臟損傷，4例伴肋骨骨折，4例伴胸腔積液，3例伴腎挫傷，10例傷者腹腔積血。

2.3脾臟CT增強(qiáng)后征象

9例患者經(jīng)增強(qiáng)掃描，2例傷者脾臟外形結(jié)構(gòu)正常，CT平掃脾內(nèi)低密度影，增強(qiáng)掃描后發(fā)現(xiàn)為脾內(nèi)血腫；4例傷者經(jīng)CT平掃顯示脾臟外形增大，密度均等，經(jīng)增強(qiáng)掃描證實(shí)為包膜下出血；3例傷者經(jīng)平掃顯示脾臟為多發(fā)低密度區(qū)，增強(qiáng)掃描顯示局部成低密度楔形改變。

3 討論

脾臟是實(shí)質(zhì)性器官，是腹腔中最易受損的器官，通過(guò)CT檢查，能夠充分顯示脾臟損傷的直接征象和間接征象[2]。而在脾破裂CT表現(xiàn)中，其出血現(xiàn)象并不是為高密度影，大部分是為不規(guī)則不均質(zhì)的高低密度混雜影，多是由于脾破裂造成出血、滲出及水腫混合型改變[3]。本組研究中，21例傷者脾臟周圍存在周新月形等低高密度混雜影，增強(qiáng)后正常脾臟強(qiáng)化明顯，20例傷者脾破裂組織及血腫不強(qiáng)化脾內(nèi)見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)類圓形高密度影，4例傷者脾實(shí)質(zhì)間條線形低密度影，4例傷者脾內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則形低密度影。

在脾破裂分型中，外傷性脾破裂實(shí)質(zhì)較為脆弱，在受到外力作用下極易破裂。通常銳器、火器等會(huì)造成脾臟發(fā)生開(kāi)放性損傷時(shí)，鈍性暴力如直接打擊左腹部或間接暴力等，也會(huì)導(dǎo)致脾臟破裂；自發(fā)性脾破裂多是病理性脾破裂，如白血病、充血性脾大等，無(wú)明顯外傷史；醫(yī)源性脾破裂則是在脾臟鄰近器官組織手術(shù)時(shí)，導(dǎo)致脾臟損傷[3-4]。

通常在CT表現(xiàn)中，21例傷者脾臟周圍存在周新月形等低高密度混雜影，其肝周新月形低高密度影是脾破裂造成腹腔積血，多見(jiàn)于膈下肝周，多是與患者習(xí)慣性體位有關(guān)，或與患者呼吸運(yùn)動(dòng)、腰椎前凸等相關(guān)。通常在區(qū)分肝周積液和肝包膜下血腫時(shí)，肝包膜下血腫邊緣不光整及肝內(nèi)密度不均勻。在本組中，23例傷者伴脾周積血。

CT具有較高診斷準(zhǔn)確性，且屬于非侵入性操作，快速診斷，操作簡(jiǎn)單，價(jià)格合理，且不會(huì)受到腸道氣體的干擾，腹腔脂肪的影響，能夠準(zhǔn)確顯示病變情況；同時(shí)腹部傷后敷料和留置導(dǎo)管等，也不會(huì)影響CT診斷，使CT在臨床診斷中得到廣泛圍應(yīng)用。通過(guò)CT診斷，在顯示血腫存在、范圍，同時(shí)也可以對(duì)脾臟破裂進(jìn)行分型，查明有無(wú)并發(fā)腹腔及其他臟器損傷，評(píng)估損傷程度，以此為臨床治療提供必要的參考依據(jù)[5][6]。在本組CT診斷中，30例患者，7例傷者伴肝臟損傷，4例伴肋骨骨折，4例伴胸腔積液，3例伴腎挫傷，10例傷者腹腔積血。由此可見(jiàn)，CT診斷具有較高的臨床診斷價(jià)值。CT平掃在脾破裂診斷中，可清楚顯示病變位置；但部分患者出血較少，或出血隱蔽，通過(guò)增強(qiáng)掃描可清楚顯示病變位置。研究中，9例患者經(jīng)增強(qiáng)掃描，2例傷者脾臟外形結(jié)構(gòu)正常，CT平掃脾內(nèi)低密度影，增強(qiáng)掃描后發(fā)現(xiàn)為脾內(nèi)血腫；4例傷者經(jīng)CT平掃顯示脾臟外形增大，密度均等，經(jīng)增強(qiáng)掃描證實(shí)為包膜下出血；3例傷者經(jīng)平掃顯示脾臟為多發(fā)低密度區(qū)，增強(qiáng)掃描顯示局部成低密度楔形改變。

在CT征象表現(xiàn)中，脾內(nèi)血腫的不同程度，會(huì)呈類圓形高密度影，增強(qiáng)掃描血腫不強(qiáng)化，可表現(xiàn)為低密度影。腹腔穿刺探查術(shù)可顯示陰性，但無(wú)法排除腹腔內(nèi)臟的損傷，因此，在診斷時(shí)，需將CT和C超結(jié)合進(jìn)行檢查。若患者脾臟分葉和先天性切跡以及左肝葉明顯伸展過(guò)中線至脾附近，CT顯示類似脾破裂，易發(fā)生CT診斷假陽(yáng)性，且條形運(yùn)動(dòng)偽影也會(huì)造成CT診斷錯(cuò)誤。

在法醫(yī)鑒定中，脾臟損傷是根據(jù)《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》第三十五條、《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第六十八條以及七十二條[7][8]。在鑒定時(shí)采用CT診斷，確認(rèn)為脾破裂，具有較高的準(zhǔn)確性。直接顯示血腫范圍，對(duì)脾破裂分型，幫助查明有無(wú)腹腔其他臟器損傷。在鑒定脾損傷時(shí)，若CT顯示脾被膜未破裂，顯示脾周低密度影只存在小范圍，脾內(nèi)無(wú)類圓形或斑片狀高低密度影，則是脾挫傷，在判定時(shí)根據(jù)《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》第三十五條，此種損傷類型則為輕傷；在CT顯示脾被膜未破裂，順脾一側(cè)邊緣向外呈新月形低密度影，相鄰脾實(shí)質(zhì)受壓，則為膜下血腫；據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第六十八條判定為重傷；通過(guò)CT顯示脾被膜破裂，脾內(nèi)則有類圓形或斑片狀高低密度影，則為脾破裂，可根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第六十八條判定為重傷；當(dāng)CT顯示脾被膜破裂，肝周則有新月形低密度影，腹腔積血200mL，且具有手術(shù)指征，根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第七十二條顯示腹腔損傷導(dǎo)致腹腔積血，需要通過(guò)手術(shù)治療，則為重傷。因此，通過(guò)CT診斷，對(duì)法醫(yī)鑒定提供必要的參考價(jià)值。總而言之，在法醫(yī)鑒定中，采用CT診斷外傷性脾破裂具有較高的確診率，可充分顯示血腫范圍，明確脾破裂分型，判定損傷程度，為法醫(yī)鑒定提供必要的參考價(jià)值，應(yīng)用價(jià)值顯著。

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